Поиск по базе сайта:
Наказ №624 м. Київ Про затвердження Протоколів лікування дітей зі спеціальності \"Дитяча урологія\" icon

Наказ №624 м. Київ Про затвердження Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча урологія"




НазваНаказ №624 м. Київ Про затвердження Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча урологія"
Сторінка1/3
Дата конвертації08.12.2012
Розмір0.52 Mb.
ТипНаказ
  1   2   3




МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Н А К А З


__29.12.2003_ №__624_

м. Київ


Про затвердження Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча урологія"





На виконання доручення Президента України від 06.03.03 вих. №1-1/152 п.а.2. і спільного наказу Міністерства охорони здоров’я України та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 р. №423/59 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги дітям з хворобами сечовивідної системи


НАКАЗУЮ:


1. Затвердити Протоколи лікування дітей зі спеціальності "Дитяча урологія" (додається).

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:

2.1. Впровадження в діяльність закладів охорони здоров’я Протоколів лікування зі спеціальності "Дитяча урологія" починаючи з 1 лютого 2004 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до Міністерства пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча урологія".

3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям, головному позаштатному спеціалісту МОЗ України зі спеціальності "Дитяча урологія" раз в три роки переглядати та вносити зміни до Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча урологія".

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра Орду О.М.


В.о.Міністра В.В.Загородній

ЗАТВЕРДЖЕНО


Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

від _29.12.2003_ № __624_
^

П Р О Т О К О Л И

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ ЗІ СПЕЦІАЛЬНОСТІ


ДИТЯЧА УРОЛОГІЯ”


  • ШИФР МКХ – 10 : Q 62

  • ПРИРОДЖЕНІ ОБСТРУКЦІЇ НИРКОВОЇ МИСКИ ТА ВАДИ РОЗВИТКУ СЕЧОВОДІВ:

а) гідронефроз;

б) уретерогідронефроз.

  • ГІДРОНЕФРОЗ – природжена вада, що характеризується наявністю обструкції мисково-сечовідного сегмента за рахунок дисплазії його стінки, різним ступенем недорозвинутості паренхіми нирки та зниження її функції.

  • ^ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ, ПОСЛІДОВНІСТЬ ЇЇ ЗАСТОСУВАННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ.

ОСНОВНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ:

  • ультразвукове дослідження (УЗД) нирок: визначається розмір нирки, товщина паренхіми та характеристика її структури, розміри чашок та миски, стан внутришньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутріниркових артерії (ІР), норма – менше за 0,70;

  • рентгенологічні дослідження нирок та верхніх сечовивідних шляхів – екскреторна урографія (ЕУ), для проведення якої використовують рентгеноконтрастні препарати: тріомбраст, урографін, верографін, ультравіст – 300, з разрахунку 1 мл препарата на 1 кг маси тіла. Перед внутришньовенним введенням рентгеноконтрастної речовини проводять пробу на переносимість цієї речовини організмом дитини, згідно інструкції виробника препарата.

ЕУ виконують за такою методикою: після внутришньовенного введення відповідної кількості рентгеноконтрастної речовини першу

рентгенографію нирок виконують через 10 – 12 хвилин як ориєнтир для первинного визначення анатомо-функціонального стану обох нирок; наступну урографію виконують через 60-70 хвилин, що дає можливість визначити анатомо-функціональний стан ураженої нирки (нирок) в умовах зниження її функції; у випадках недостатнього контрастування структур нирки урографію виконують ще через 2 – 3 – 4 години.

З метою диференційної діагностики між ідеопатичним розширенням ниркової миски без порушення прохідності мисково-сечовідного сегмента і гідронефрозом слід використовувати методику екскреторної урографії до і після діуретичного навантаження – проби з введенням лазикса. Методика проби з діуретичним навантаженням: виконують класичну екскреторну урографію на 60 хвилині, зразу ж внутришньовенно вводять вікову одноразову дозу (0,5 – 1,0 мл) лазикса і ще через 10 хвилин виконують рентгенограму нирок; повна евакуація рентгеноконтрастної речовини з чашок і миски після діуретичного навантаження є признаком відсутності обструкції мисково-сечовідного сегмента; відсутність евакуації або часткова евакуація рентгеноконтрастної речовини є признаком обструкції.

Для встановлення можливостей покращення анатомо-функціонального стану нирки притермінальній стадії гідронефроза і обгрунтування показань до нефректомії виконують ендоскопічну перкутанну нефростомію з спостереженням до 2 місяців.

УТОЧНЮЮЧІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ. Різні види радіоізотопного обстеження уточнюють анатомо-функціональний стан ураження нирки: кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторну та екскреторну функцію нирки.

ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на скриту лейкоцитурію (методика Нечипоренка), визначення мікрофлори сечі і її чутливість до антибіотиків та уросептиків, визначення концентрації креатинину в сироватці крові, проба

по Зімніцькому (у випадках ураження обох нирок). Загальноклінічні і біохімічні дослідження крові.

^ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

  • клінічні симптоми: в переважній більшості дітей хвороба протікає без симптомно, біль в відповідній поперековій ділянці, підвищення температури тіла, лейкоцитурія є наслідком ускладнення гідронефроза;

  • критерії ультразвукового обстеження: збільшення розмірів нирки, розширення чашок і миски, потоншення паренхіми та зміни її архітектоніки (стосується II i III ступеня гідронефроза), зниження внутришньониркової гемодинаміки, про що свідчить збільшення індекса резистентності ниркових артерій більше за 0,70;

  • критерії рентгенологічного обстеження: збільшення розмірів ураженої нирки, розширення чашок та миски, потоншення ниркової паренхіми та зниження або відсутність контрастування чашково-мискової системи і паренхіми (стосується II i III ступеня гідронефроза), відсутність признаків евакуації рентгеноконтрастної речовини з чашково-мискової системи, що спостерігається на урограмах, виконанних через 60 хвилин і більше хвилин та після діуретичного навантаження;

  • критерії радіоізотопного обстеження: основним критерієм зворотності порушень нирки є показник зниження артеріального внутрішньо ниркового кровообігу і канальцевої секреції, який не перевищує 70%. Перевищення цього показника понад 70 %, свідчить про незворонті зміни порушень функції ураження нирки.

  • ^ КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ГІДРОНЕФРОЗА. Слід розрізняти три ступені гідронефроза: I ступінь, II ступінь, III ступінь.

I ступінь гідронефроза характеризується розширенням ниркової миски, відсутністю анатомічних змін паренхіми нирки.

II ступінь гідронефроза характеризується розширенням чашок і ниркової миски, зменшенням товщини паренхіми з ознаками порушення диференціювання ниркової тканини, зниженням інтенсивності контрастування порожнинної системи нирки і нефрофази, зниження артеріального кровообігу і канальцевої секреції не перевищує 70 – 80 %.

III ступінь гідронефроза характеризується розширенням чашок і миски за рахунок значного потоншення ниркової тканини, місцями до повної її відсутності, наявністю окремих ділянок (мазків) контрастування чашково-мискової системи нирки та її паренхіми або відсутність контрастування, зниження ниркового кровообігу і канальцевої секреції більш за 80 %.

  • ЛІКУВАННЯ.

Лікування гідронефроза виключно хірургічне, яке полягає в радикальному висіченні звуженої ділянки мисково-сечовідного сегмента з формуванням мисково-сечовідного анастомоза по методиці Хайса-Андерсена. Шовний матеріал – синтетичні нитки, що розсмоктуються: вікріл, PDS, дексон діаметром 5/0 (можливі коливання в межах 4/0 – 6/0).

Дренування ниркової миски здійснюється накладанням нефро- або пієлостоми, які доповнюються або не доповнюються встановленням стента через сформований мисково-сечовідний анастомоз.

Допускається завершувати операцію без дренування ниркової миски при умовах: I стунінь гідронефроза, II ступінь гідронефроза при товщині паренхіми не менше 0,8 - 1,0 см, відсутності пієлонефрита, значному досвіді хірурга.

У випадках I ступенів гідронефроза при коротком підвищенні (до 1 см.) звуження мисково-сечовідного сегмента допускається ендоскопічна болонна делятація звуження.

Показання для нефректомії у дітей з гідронефрозом є незворотні зміни тканин ураженої нирки з повною відсутністю її функції, що підтверджується такими діагностичними критеріями:

  • потоншення ниркової паренхіми до 0,1 – 0,3 см з відсутністю тканинної диференціації по даним УЗД;

  • відсутність контрастування на урограмах чашково-мискової системи та нефрофази або наявність окремих “мазків” контрастної речовини в

окремих ділянках чашково-мискової системи, що спостерігається лише на урограмах, виконаних через 2 – 5 годин після внутришньовенного введення контрастної речовини;

  • зниження ниркового кровообігу та канальцевої секреції: більше за 80 % по даних радіоізотопного дослідження;

  • нирка під-час субопераційного огляду представляє собою тонкостінну порожнину позбавленої паренхіми, або спостерігаються окремі острівці потоншеної паренхіми;

  • відсутність покращення анатомо-функціонального стану нирки після накладання перкутанної пункційної нефростоми.

Усі зазначені критерії записуються в протокол операції, видалений орган направляється для патогістологічного дослідження.

В окремих випадках (наявність аномально розташованих судин нирки, рубцеві зміни біля ниркової клітиковини при виконанні повторних операцій та ін.), коли під-час реконструктивної операції з приводу гідронефроза виникає кровотеча, що загрожує життю хворого, допускається виконання нефректомії.

^ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ.

Впродовж періода перебування хворого в стаціонарі проводиться наступний обсяг лікувальних заходів:

  • антибактеріальна терапія впродовж 10 – 12 діб шляхом парентерального введення антибіотика широкого спектра дії після відповідної проби на його переносимість та визначення чутливості мікрофлори;

  • стимуляція діурезу призначенням фітопрепаратів з метою виведення згортків крові і профілактики седиментації солей в чашково-мисковій системі та дренажній трубці;

  • проби на прохідність мисково-сечовідного анастомоза, які здійснюються в залежності від особливостей перебігу післяопераційного періода (в межах 8 – 14 діб після операції) по одному з наступних заходів:




  • барвникова проба – 1,0 мл р-ну індігокарміна вводять в ниркову миску через нефростомічну (пієлостомічну) трубку з наступним її перетисканням на період до появи забарвленої сечі під час сечовипускання;

  • виконання антеградної пієлографії;

  • затисканням нефростомічної (пієлостомічної) трубки на певні (1, 2, 3 і більше годин) періоди часу з визначенням об'єму залишкової сечі після кожного затискання; відсутність збільшення об'єму залишкової сечі після збільшення періода затискання трубки свідчить про хорошу прохідність анастомозу;

  • дренажну трубку з миски видаляють лише після об´єктивізації хорошої прохідності мисково-сечовідного анастомоза і відсутності загострень пієлонефриту після проведення зазначених заходів перевірки прохідності анастомозу;

  • у випадках відсутності або недостатньої прохідності анастомоза, загостренні пієлонефрита нефростома (пієлостома) залишається без перетискання впродовж тривалого (до 3 місяців) часу. Показання до повторної операції при відсутності прохідності анастомоза ставиться не раніше 6 – 8 міс., коли зникає запальна інфільтрація тканин мисково-сечовідного анастомоза та заочеревної клітковини.

^ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ПРОФІЛАКТИКА ПІЄЛОНЕФРИТУ ТА ЙОГО ЗАГОСТРЕНЬ:

  • антибактеріальна терапія впродовж 4 – 5 міс. за преривистою схемою: 10 – 12 днів (міняти кожного місяця) призначають один з уросептиків; в переривах між прийомом уросептиків призначають рослинні уросептики та діуретики;

  • при благоприємному перебігу післяопераційного періоду максимальна реабілітація уродинаміки на рівні “ниркова миска – сечовід” наступає не

  • раніше 10 міс. – 1,5 року. Оцінку результатів операції слід здійснювати на основі УЗД, екскреторної урографії і радіоізотопної ренографії не раніше за 10 – 12 міс. після хірургічного втручання.

  • ^ КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РЕЗУЛЬТАТІВ ХІРУРГІЧНОЇ РЕКОНСТРУКЦІЇ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО СЕГМЕНТА ПРИ ГІДРОНЕФРОЗІ У ДІТЕЙ:

  • часткове або повне відновлення анатомо-функціонального стану нирки;

  • ліквідація обструкції мисково-сечовідного сегмента і припинення подальшого руйнування нирки;

  • основними діагностичними критеріями оцінки ефективності лікування гідронефроза є: суттєве зменшення розширення збиральної системи нирки, збільшення інтенсивності контрастування на ранніх урограмах (10 хв.) та евакуація рентгеноконтрастної речовини з збиральної системи нирки на пізніх (60 - 90 хв.) урограмах;

  • палеативні операції (розтин парауретральних перетинок, викроєння клапанів з диспластичних тканин міхурово-сечовідного сегмента) не повинні застосуваватися. У дітей періоду новонародженості з гідронефрозом I та II ступенів і у дітей старшого віку з гідронефрозом I ступеня допускається спостереження впродовж 1 – 1,5 років при умовах відсутності пієлонефрита, больового синдрому, ультразвуковому моніторінгу один раз в 3 місяці та відсутності прогресування розширення чашково-мискової системи.




  • УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗ – стійке розширення, збільшення довжини за рахунок багаточисельних вигинів і порушення скоротливої функції сечовода, зумовлені недорозвинітістю (дисплазією) нервово-м´язевих структур всієї його стінки.

Морфологічною основою уретерогідронефроза у дітей є зменшення кількості гладко-м´язевих елементів і водночас збільшення кількості сполучноклітинних структур сечовода. Уродинамічні наслідки цих змін є неефективна скоротлива функція сечовода.

  • ^ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ, ПОСЛІДОВНІСТЬ ЇХ ЗАСТОСУВАННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ.

Ультразвуковим обстеженням органів сечової системи визначають: 1) величину нирки; 2) наявність і ступінь розширення її збиральної системи; 3) товщини паренхіми (мм); 4) наявність та ступінь розширення сечоводів (мм); 5) товщина стінки сечового міхура (мм), характеристика її контурів, наявність залишкової сечі.

З метою діагностики міхуровозалежного уретерогідронефроза ультразвукове дослідження здійснюють двічі – при наповненому сечовому міхурі і зразу ж після сечовипускання, а також доплеровська ультрасонографія для оцінки внутришньониркової гемодинаміки на підставі визначення інднкса резистентності ниркових артерій (специфічність методу – 83 %).

Рентгенологічне обстеження включає виконання: 1) видільної урографії (методику дивись в розділі “Гідронефроз”) при заповненому і спорожненому сечовому міхурі; 2) мікційну цистографію для встановлення або виключення міхурово-сечовідного рефлюкса, визначення стану міхурово-уретрального сегмента – виключення або підтвердження його органічної обструкції.

Методика виконання видільної урографії при заповненому і спорожненому сечовому міхурі для виявлення впливу сечового міхура на уродинаміку верхніх сечових шляхів: в сечовий міхур вводять катетер, випускають сечу і затискають дистальний кінець катетера; через 1 годину після внутришньовенного введення рентгеноконтрастної речовини виконують урографію, потім розтискають катетер, спорожнюють сечовий міхур і виконують другу орографію; дослідження завершують при наявності активного звільнення чашково-мискової системи та сечовода від контрастної сечі. У випадках затримки рентгеноконтрастної речовини в збиральній системі нирки і сечоводі дослідження продовжують внутришньовенним введенням лазикса з розрахунку 0,8 мг/кг маси тіла і виконують ще одну

урографію через 10 - 15 хв. Збільшення евакуації рентгеноконтрастної речовини з верхніх сечових шляхів свідчить про відсутність органічної обструкції дистального відділу сечовода.

^ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗА:

  • відсутність евакуації рентгеноконтрастної речовини з верхніх сечових шляхів та збільшення ступеня розширення сечовода після діуретичного навантаженя лазіксом є признаком органічної обструкції внаслідок вродженого стеноза міхурово-сечовідного сполучення;

  • спорожнення сечового міхура не призводить до суттєвого зменшення евакуації рентгеноконтрастної речовини з верхніх сечових шляхів, але після діуретичної стимуляції лазиксом на урограмах спостерігається повна евакуація рентгеноконтрастної речовини з сечовода є признаком порушення уродинаміки функціонального характеру, зумовленого порушенням скоротливої функції самого сечовода;

  • після спорожнення сечового міхура відбувається повна евакуація рентгеноконтрастної речовини з сечовода є признаком функціональної обструкції сечоміхурово-сечовідного сполучення, що зумовлене порушенням функції (гіперрефлексія, гіпорефлексія, клапани задньої уретри) сечового міхура - сечоміхуровозалежний варіант порушення скоротливої функції сечовода.

Для визначення клінічної форми порушення функції сечового міхура у випадках міхуровозалежного уретерогідронефроза використовують метод реєстрації ритму спонтанних сечовипускань впродовж однієї доби, який здійснюється таким чином: батьки записують точний час кожного спонтанного сечовипускання (коли дитина просить помочитися без нагадувань) і об´єм випущеної сечі при кожному сечовипусканні.


Результати вимірювань заносять в наступну таблицю:

Порядковий № сечовипускання

Час кожного сечовипускання

Об´єм сечі (мл), виділеної за одне сечовипускання





















Критеріями діагностики клінічної форми дисфункції сечового міхура за результатами реєстрації добового ритму спонтанних сечовипускань є:

  • короткі проміжки між кожним сечовипусканням (від 30 хв. до 1,5 – 2 годин) і сечовипускання малими об´ємами сечі (30 - 100 мл) є признаком спастичного (гіперрефлекторного) сечового міхура;

  • великі проміжки (6 - 12 годин) між сечовипусканнями і великі об´єми (300 - 400 мл) сечі при кожному сечовипусканні є признаком гіпотонічного (гіпорефлекторного) сечового міхура;

  • наявність залишкової сечі (більш за 30 мл) є признаком гіпорефлекторного сечового міхура або порушенням прохідності міхурово-уретрального сполучення (клапани задньої уретри) - інфравезікальна обструкція.

  • ^ КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗА. Розрізняють три ступені уретерогідронефроза за даними видільної урографії:

I ступінь – розширення поширюється лише на сечовід, чашково-мискова система в нормі;

II ступінь – помірне розширення поширюється і на чашково-мискову систему;

III ступінь - значне розширення чашково-мискової системи і сечовода, які супроводжуються з коліноподібними його вигинами, атрофією паренхіми нирки.

Крім того, з метою уточнення додаткових причин порушень уродинаміки і уточнення вибору лікування (консервативного чи хірургічного) уретерогідронефроз поділяють на три типи:

I тип – органічна вроджена обструкція сечоводу;

II тип – функціонально-обструктивний, при якому порушення евакуації виникають за рахунок зниження скоротливої функції сечовода;

III тип - сечоміхуровозалежний (рефлюксуючий, не рефлюксуючий), при якому порушення функції сечовода крім дисплазії його стінки збільшуються за рахунок дисфункції (гіпотонія, гіпертонія) сечового міхура.

В діагнозі відзначається наявність ускладнень: пієлонефрит, хронічна ниркова недостатність.

Наприклад, формування діагноза здійснюється таким чином: Правобічний органічно-обструктивний уретерогідронефроз II ступеня, хронічний пієлонефрит в стадії загастрення.

  • ^ ЛІКУВАННЯ УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗА.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ:

  • хворі з I типом (органічно-обструктивний) уретерогідронефроза підлягають хірургічному лікуванню – резекція дистального відділу сечоводу з антирефлюксною уретероцистостомією;

  • хворі з II типом (функціонально-обструктивний) уретерогідронефроза підлягають хірургічному лікуванню лише після неефективного консервативного лікування; у цих випадках резекція дистального відділу сечовода з антирефлюксною уретероцистонеостомією повинна доповнюватись тривалим лікуванням після операції, спрямованим на стимуляцію скоротливої функції сечоводу;

  • хворі ІІІ типом (сечоміхуровозалежним) підлягають консервативному лікуванню, спрямованого на відновлення нормального функціонального стану сечового міхура; при відсутності ефекту консервативного лікування переходять до хірургічної корекції з наступним продовженням комплексної консервативної терапії.



  1   2   3



Схожі:




База даних захищена авторським правом ©lib.exdat.com
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації