Поиск по базе сайта:
Применение виброрезонансной терапии в комплексном лечении больных с закрытыми переломами костей голени 14. 00. 22 травматология и ортопедия icon

Применение виброрезонансной терапии в комплексном лечении больных с закрытыми переломами костей голени 14. 00. 22 травматология и ортопедия




Скачати 331.06 Kb.
НазваПрименение виброрезонансной терапии в комплексном лечении больных с закрытыми переломами костей голени 14. 00. 22 травматология и ортопедия
КОРГАНБЕКОВА ГУЛЬЖАНАТ САНСЫЗБАЕВНА
Дата конвертації22.08.2014
Розмір331.06 Kb.
ТипАвтореферат


УДК - 616.718.5/6 - 001.5 - 085 На правах рукописи

КОРГАНБЕКОВА ГУЛЬЖАНАТ САНСЫЗБАЕВНА

Применение виброрезонансной терапии в комплексном лечении больных с закрытыми переломами костей голени
14.00.22 – травматология и ортопедия
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Республика Казахстан

Астана, 2009

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РК


Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Батпенов Н.Д.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Тель Л.З.


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Абдуразаков У.А.
кандидат медицинских наук,

Баймуканов Е.А.


Ведущая организация: Семипалатинская государственная

медицинская академия


Защита состоится «18» июня 2009 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.04 в НИИ травматологии и ортопедии по адресу: 010000, г. Астана, пр. Абылай хана, 15А, РГКП «НИИТО».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии по адресу: 010000, г. Астана, пр. Абылай хана, 15А.


Автореферат разослан ____ ________________ 2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Мухаметжанов Х.

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Переломы костей голени являются значительной медико-социальной проблемой и всегда привлекали внимание травматологов, как наиболее тяжелый и частый вид повреждений костного скелета человека. По данным многих авторов переломы костей голени составляют от 11,3 до 41,2% переломов костей скелета и 32% всех переломов длинных трубчатых костей (Юмашев Г.С., 1983; Ли А.Д., 1992; Siebenrock R.A., Schillig B., Jacob R.P., 1994; Zuchman J., Maurer P., 1996; Шапошников Ю.Г., 1997; Ключевский В.В., 1999; Городниченко А.И.., Усков О.Н., 2000; Казарезов М.В., 2002; Колчанов С.Н., 2003; Прокопьев А.Н., 2003; И Сун Син, 2004; Литвинов И.И., Ключевский В.В., 2006; Явлиева Р.Х., Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Арсомаков А.З., 2007). При лечении переломов костей голени, несмотря на имеющееся большое число разработанных и внедренных современных методов лечения, неудовлетворительные результаты встречаются в 2,7-37%, а частота первичной инвалидности составляет от 19 до 37,9% от всех травм опорно-двигательного аппарата (Ярёменко Д.А., Трубников В.Ф., Блинов Б.В., 1987; Ахундов А.А., Зайкалов Ф.А., Султанов 3.Г., 1989; Шапиро К.И., Савельев Л.Н., Эпштейн Г.Г., Ненашев Д.В., Каземирский В.Е., Москалев В.П., Миронченко Э.В., 1993; Ярошенко Д.А., Шевченко Е.Г., 1994; Сергеев С.В., Жмотова Е., Кимельфельд И., 1996; Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М., 1999; Бауэр И.В., 2000; Мякота С.С., 2003; Колчанов С.Н., 2003).

Лечение переломов костей голени проводится комплексно, включая различные методы консервативного и оперативного лечения, физио-механотерапии и др. На современном уровне развития травматологии при выборе метода лечения предпочтение отдают тому, который обеспечивает быстрое восстановление функции конечности, максимально приближённой физиологическому процессу (Трубников В.Ф., Попов И.Ф., Багрова Е.Н., 1983; Мякота С.С., 2003).

Следствием получения травмы конечности является отрицательный социально-экономический статус больных, обусловленный длительной потерей трудоспособности, затратами на лечение и обслуживание больных, снижением качества жизни пациента, инвалидизацией определённого процента больных. Основной целью комплексного лечения переломов костей голени является восстановление функции травмированной конечности, для чего необходимо создать оптимальные для процесса репаративной регенерации условия. Поиск методов оптимизации репаративного процесса, снижение числа осложнений остаётся актуальной задачей современной травматологии.

В этом отношении большой интерес представляет применение вибрации, влияющей на репаративную регенерацию костной ткани, на гемодинамику и функцию нервно-мышечного аппарата. Рекомендации по использованию вибрации при переломах пока не находят широкого применения ввиду отсутствия научного обоснования методики вибрации в зависимости от локализации перелома, применяемого лечения, течения заболевания. Между тем внедрение современных методов фиксации костных отломков (интрамедуллярный, компрессионный остеосинтез) открывает широкие возможности для применения вибрации без нарушения основных принципов лечения переломов.

Вибрация является одним из важных средств для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Она может назначаться при ушибах с кровоизлиянием, растяжении мышц, связок и сухожилий, переломах, вывихах и т.д. (Шапин В.И., Блескин Е.В., Львов С.В., Вихрев С.И., 2002).

При применении вибрации ускоряются процессы регенерации и репарации, в том числе и нервных волокон, содействуя нормализации адаптационно-трофической функции организма, что способствует ускорению восстановления трудоспособности больных (Федоров В.Л., 1971; Машанский В.Ф., Рабинович М.М., 1990).

Попытке усовершенствовать комплексное лечение переломов костей голени посвящено предпринятое нами исследование.
^ Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с закрытыми переломами костей голени (ЗПКГ) с использованием локальной вибрации.
Задачи исследования
1. Разработать способ ускорения остеогенеза при ЗПКГ с помощью локальной вибрации.

2. Исследовать влияние локальной вибрации на состояние нервно - мышечного аппарата голени.

3. Изучить характер течения процесса формирования костного регенерата под воздействием локальной вибрации.

4. Оценить клинико-физиологические параметры эффективности способа стимуляции остеогенеза с помощью локальной вибрации у больных с ЗПКГ.
Научная новизна работы
1. Разработана новая методика локального виброрезонансного воздействия при закрытых переломах костей голени (Предварительный патент № 19787 «Способ лечения переломов костей», опубл. 15.08.2008 г., бюлл. № 8) и дано клинико-физиологическое обоснование целесообразности ее применения в практической травматологии.

2. Впервые установлено, что локальное виброрезонансное воздействие при закрытых переломах костей голени с частотой 50-120 ГЦ, периодом частотной модуляции в диапазоне 1-1,5 ГЦ, продолжительностью 10-20 мин., кратностью до 5-10 раз в сутки в течение 30, 90 дней приводит к интенсификации остеогенеза, улучшению клинического течения посттравматического периода, уменьшению осложнений и сокращению сроков лечения, более ранней реабилитации.

3. Впервые установлено, что применение локальной вибрации сопровождается уменьшением М-ответа в большеберцовом нерве, амплитуды и частоты в m. tibialis anterior, m. gastrocnemius, m. rectus femoris, m. biceps femoris; релаксирующий эффект распространяется на мышцы контрлатеральной стороны, способствуя улучшению процесса остеогенеза в поврежденной конечности.
^ Практическая значимость
Разработанный способ стимуляции остеогенеза при лечении больных с ЗПКГ может быть широко внедрен в практику травматологических отделений лечебных учреждений разного уровня, внедрение метода позволяет сократить сроки лечения, уменьшить количество осложнений, провести раннюю социальную реабилитацию больных и получить экономический эффект при лечении данной категории больных.
^ Положения, выносимые на защиту
1. Применение усовершенственного метода локальной вибрации в комплексном лечении больных с ЗПКГ приводит к стимуляции процесса остеогенеза, сокращению сроков лечения, уменьшению процента осложнений.

2. Виброрезонансная терапия при лечении больных с закрытыми переломами костей голени способствует более раннему восстановлению функции повреждённой конечности и позволяет улучшить результаты лечения.
^ Внедрение результатов исследования
Метод лечения виброрезонансной стимуляции остеогенеза при ЗПКГ внедрен в травматологических отделениях №1, №2 НИИТО, в отделение травматологии больницы скорой медицинской помощи г. Актобе.
^ Апробация работы
Материалы диссертации доложены на следующих научных форумах:

Международной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии», посвященной 90-летию со дня рождения профессора Х.Ж.Макажанова (Караганда, 2005); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе», посвященной 30-летию травматологической службы Мангистауской области (Актау, 2006); Международной конференции в Вашингтоне «Influence of vibration on reparative osteogenesis process at shin bones diaphysial frtuctures treatment» Washington Convention Center «Experimental Biology Annual Meeting» (Washington, 2007); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Алматы, 2007).

^ Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, получен 1 предварительный патент.

Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 85 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух разделов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 180 наименований (157 на русском языке и 23 – на иностранном). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 18 рисунками.
^ ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Разработка способа стимуляции остеогенеза при переломах костей голени с помощью локальной вибрации.
Одной из основных задач нашего исследования было разработать способ стимуляции остеогенеза при закрытых переломах костей голени с помощью специальных вибрирующих устройств. Для вибротерапии использовали аппарат виброрезонансной стимуляции остеогенеза (ВРСОГ), разработанный предприятием ТОО «Biomed Technology», г. Астана. Основными особенностями данного аппарата и способа его воздействия являются: дозированность микровибрации, его продольное распространение, плавающая частота микровибрации (резонансный эффект), возможность подбора режимов и регулировки временных и частотных характеристик.

Принцип работы аппарата основан на создании дозированной вибрации меняющейся частоты между отломками сломанной кости. Вибрационное воздействие осуществляется путем передачи продольно распространяющейся вибрации одному из отломков кости через фиксирующие элементы скелетного вытяжения или прямым действием в зоне перелома. Микровибрации, передаваемые аппаратом, создают колебания и трения проксимального и дистального отломков костей в области перелома. В процессе трения на концах костных отломков формируется прямой пьезоэлектрический эффект, способствующий и стимулирующий ускоренный рост и размножение хондробластов, хондроцитов, остеобластов, остеоцитов, что наряду с другими положительными механизмами воздействия микровибрации на ткани способствует ускорению образования костной мозоли, и вследствие этого более быстрой реабилитации больного.

Нами разработан способ лечения переломов костей голени (Предварительный патент № 19787 «Способ лечения переломов костей», опубл. 15.08.2008 г., бюлл. № 8. Авторы: Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Корганбекова Г.С) виброрезонансным аппаратом для стимуляции остеогенеза с дозированной вибрацией плавающей частоты между отломками сломанной кости. Предложены два способа передачи вибрации на костные отломки – при скелетном вытяжении путем фиксации виброблока к скобе (вибрационный блок устанавливали между скобой и демпферной пружиной) (рисунок 1а), при чрескостном компрессионно-дистракционном остеосинтезе по методу Илизарова - путем установки на кожу контактного полукольцевого вибрационного блока над местом перелома (рисунок 1б).


а) б)

а – вариант применения вибрационного блока за скобу; б – вариант применения вибрационного блока накожно
Рисунок 1 - Способы применения аппарата ВРСОГ
Виброрезонансное воздействие на костные отломки осуществляли с частотой 50-120 Гц, период частотной модуляции в диапазоне 1-1,5 Гц и продолжительностью 10-20 мин. 5-10 раз в день в течение 30 дней на этапе скелетного вытяжения при консервативном лечении, 90 дней - при применении чрескостного остеосинтеза.
^ Клиническая характеристика больных с закрытыми переломами костей голени
Нами изучены результаты обследования и лечения 97 больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени в возрасте от 15 до 77 года, лечившихся в травматологических отделениях НИИ травматологии и ортопедии г. Астаны за период с 2005 по 2008 гг. Основную группу составили 50 больных с закрытыми переломами костей голени, которым применялась виброрезонансная терапия, контрольную составили 47 больных, которые пролечены традиционными методами без применения виброрезонансной терапии.

Возрастной и половой аспект больных с ЗПКГ представлен в таблице 1.
Таблица 1 - Распределение больных с ЗПКГ по возрасту и полу


Возраст больных

Количество больных

основная группа (абс, %)

контрольная группа (абс, %)

мужчины

женщины

мужчины

женщины

до 20 лет

5 (5,2%)

1 (1,0%)

2 (2,1%)

2 (2,1%)

20-29 лет

10 (10,4%)

1 (1,0%)

14 (14,4%)

-

30-39 лет

14 (14,4%)

4 (4,1%)

8 (8,2%)

2 (2,1%)

40-49 лет

8 (8,2%)

5 (5,2%)

7 (7,2%)

5 (5,2%)

Старше 50 лет

1 (1,0%)

1 (1,0%)

4 (4,1%)

3 (3,1%)

Итого

38 (39,2%)

12 (12,3%)

35 (36,0%)

12 (12,5%)

Как видно из таблицы 1, переломам костей голени подвержены, в основном, люди молодого и трудоспособного возраста, соотношение мужчин и женщин составило 3:1. Это усиливает акцент социально-экономической значимости данного повреждения.

Механизм возникновения ЗПКГ у больных был различным. Распределение больных по механизму травмы представлено в таблице 2.
Таблица 2 - Распределение больных с ЗПКГ по механизму травмы


Вид травмы

Группа больных

Всего

основная

контрольная




абс.

%

абс.

%

абс.

%

Бытовая

24

48,0

22

46,8

46

47,4

Производственная

10

20,0

8

17,0

18

18,6

Автодорожная

16

32,0

17

36,2

33

34,0

Итого

50

100,0

47

100,0

97

100,0


Из таблицы 2 следует, что наиболее частой причиной переломов костей голени была бытовая травма – 47,4%, реже автодорожная – 34,0% и производственная – 18,6%.

Большое значение при переломах костей голени имеет характер и локализация перелома. По характеру перелома костей больные были распределены следующим образом (таблица 3).
Таблица 3 - Распределение больных по характеру перелома костей голени

Характер перелома костей голени

Группа больных

Всего

основная

контрольная




абс.

%

абс.

%

абс.

%

Винтообразный

23

46,0

19

40,5

42

43,3

Косой

10

20,0

8

17,0

18

18,6

Поперечный

1

2,0

7

14,9

8

8,2

Оскольчатый

13

26,0

8

17,0

21

21,6

Внутрисуставной

2

4,0

-

-

2

2,1

Фрагментарный

1

2,0

5

10,6

6

6,2

Итого

50

100,0

47

100,0

97

100,0


Как видно из таблицы 3, при сравнительном анализе в основной группе на первом месте стояли больные с винтообразным характером перелома - 46,0%, с оскольчатым характером – 26,0% и 20,0% составили больные с косой линией перелома. В контрольной группе наибольший удельный вес составили больные с винтообразным характером перелома (40,5%), далее оскольчатым и косым характером перелома - по 17,0%.

Большое практическое значение при лечении пострадавших с диафизарными переломами костей голени имеет уровень перелома. Данные по уровню перелома костей голени представлены в таблице 4.
Таблица 4 - Распределение переломов костей голени по уровню перелома



Количество в группе

Уровень перелома голени



Всего

верхняя треть

граница верхней и средней трети

средняя треть

граница средней и нижней трети

нижняя треть

Основная группа

1

(2,0%)

2

(4,0%)

7

(14,0%)

2

(4,0%)

38

(76,0%)

50

(100,0%)

Контрольная группа

3

(6,4%)

4

(8,5%)

6

(12,8%)

2

(4,3%)

32

(68,0%)

47

(100,0%)

Итого

4

(4,1%)

6

(6,2%)

13

(13,4%)

4

(4,1%)

70

(72,2%)

97

(100,0%)


Как следует из таблицы 4, наиболее часто встречались переломы нижней трети голени – 72,2%, в основной группе они составили 76,0%, в контрольной группе – 68,0%.

Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев методом лечения был чрескостный остеосинтез, оперативное вмешательство выполнялось в плановом порядке по улучшению микроциркуляции сегмента голени. В предоперационном периоде пациенты находились на скелетном вытяжении. В таблице 5 представлены сроки предоперационного пребывания и стационарного лечения.
Таблица 5 – Сроки предоперационного пребывания и стационарного лечения

Продолжительность койко-дней в стационаре

Основная группа

Контрольная группа

предоперационное пребывание

стационарное лечение

предоперационное пребывание

стационарное лечение

8,7±0,5 р>0,05

19,0±0,7 р>0,05

9,8±0,5

20,2±0,6

Примечание - Достоверность (p) - рассчитана по отношению к показателям контрольной группы


Из таблицы 5 видно, что меньший срок предоперационного пребывания в стационаре был в основной группе 8,7 ± 0,5 дня, в контрольной группе он составил 9,8 ± 0,5 дня. По срокам стационарного лечения большая продолжительность пребывания в стационаре была в контрольной группе (20,2±0,6 койко-день), в основной группе этот показатель составил 19,0±0,7 койко-день.

Распределение больных в зависимости от методов лечения представлено в таблице 6. Из таблицы 6 видно, что виброрезонансная терапия в основной группе была применена в двух вариантах: в первом случае (9 больных), вибрационное устройство накладывалось на скобу для скелетного вытяжения, а во втором случае (41 больной), оно накладывалось накожно на область перелома большеберцовой кости после чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Таблица 6 - Распределение больных с ЗПКГ в зависимости от метода лечения


Метод лечения

Основная

группа

Контрольная группа

I группа: Консервативный метод

- скелетное вытяжение и гипсовая иммобилизация


9 (18,0%)


7 (14,9%)

II группа: Оперативный метод

- ЧКДО аппаратом Илизарова

41 (82,0%)

40 (85,1%)


При анализе исследуемых групп больных оперативное лечение проведено в 83,5%, в то время как в 16,5% случаев - консервативное лечение. Хирургический метод применён в двух группах практически одинаково часто и составил 82,0% в основной группе, 85,1% - в контрольной группе.
^ Анализ миографических показателей мышечной системы голени в динамике лечения.
Для оценки физиологического состояния нервно-мышечной системы поврежденной и неповрежденной конечности использовали электромиографический метод с помощью электромиографа «Neuro Screen XP» германской фирмы «Jagger Toennies». Данные подвергались компьютерной обработке с использованием измерительно-вычислительного комплекса. Регистрацию проводили на 5-10 сутки после наложения аппарата Илизарова, а также после консолидации перелома и снятия аппарата. Миография регистрировалась со следующих мышц: m. tibialis anterior, m. gastrocnemius, m. rectus femoris,m. biceps femoris.

Так, миографические показатели, зарегистрированные с m. tibialis anterior свидетельствовали об увеличении, как амплитуды потенциала действия, так и частоты их генерации. На 5-10 сутки амплитуда импульсов составила 0,29±0,11 mV; соответственно частота импульсов изменялась с 96,7±20,4 к-во/с до 206,7±21,8 к-во/с. По сравнению с показателями контрольной группы различия выявились на этапе снятия аппарата и характеризовались явным преобладанием активности у больных основной группы (амплитуда 0,57±0,16 mV, частота 206,7±21,8 к-во/с, р<0,05). При сравнении миографических показателей одноименной мышцы здоровой конечности было установлено, на ранних этапах исследования (5-10 сутки), и на этапе снятия аппарата активность мышцы поврежденной конечности оставалась достоверно ниже, чем в мышцах здоровой конечности. Эту закономерность можно было отнести и к пациентам контрольной группы.

При исследовании миографических показателей m. gastrocnemius было установлено, что в контрольной группе на 5-10 сутки выявлено снижение амплитуды потенциала действия (в 7 раз) по сравнению со здоровой конечностью. Частотная характеристика также снижена, но в меньшей степени (в 2,8 раза). В процессе лечения эти показатели увеличены, однако не достигали значений, характерных для мышцы здоровой конечности. При использовании вибрации амплитуда потенциала действия достоверно увеличена с 0,07±0,012 mV до 0,38±0, 0,06 mV (р<0,01), а частота импульсов с 52,0±9,0 к-во/с до 203,0±33,3 к-во/с (р<0,01). По сравнению с показателями мышц здоровой конечности отмечено явное снижение, как по частотным, так и по амплитудным составляющим. Лишь на этапе снятия аппарата частотные характеристики мышц поврежденной конечности достоверно не отличались от параметров мышц здоровой конечности (203,0±33,3 к-во/с – в поврежденной; 270,0±0,01 к-во/с – в здоровой конечности), (р<0,01).

На мышцу m. rectus femoris вибрационное воздействие оказывало минимальное воздействие. Показатели в основной группе достоверно не имели отличий от показателей контрольной группы. Так, амплитуда в основной группе на начальных этапах лечения не отличалась от контрольной (0,43±0,04 mV - в основной, 0,45±0,07 mV в контрольной) (р<0,05). Так же можно было сказать и о частотных характеристиках (202,0±9,0 к-во/с – в основной, 213,0±8,4 к-во/с – в контрольной группе), (р<0,05). В динамике лечения эти параметры изменялись мало (0,44±0,07 mV - в основной группе, 0,58±0,08 mV в контрольной), (р<0,05); (216,0±17,6 к-во/с – в основной группе, 232,0±1,5 к-во/с – в контрольной группе), (р<0,05).

Исследование биоэлектрической активности m. biceps femoris выявило следующие особенности. В контрольной группе имело место умеренное угнетение активности, выразившееся в уменьшении частотной характеристики потенциалов. Однако эти значения не достигали уровня показателей мышц неповрежденной конечности. В основной группе под воздействием вибрации в первые 5-10 суток отмечено повышение биоэлектрической активности мышц, выразившиеся как в увеличении амплитуды (0,35±0,04 mV – в основной группе), так и в увеличении частоты (191,0±16,5 к-во/с). В динамике лечения на втором этапе исследования эти изменения становились более выраженными и уже отличались от показателей контрольной группы по амплитуде (0,64±0,09 mV – в основной, 0,59±0,03 mV в контрольной, р<0,05) и по частоте (240,0±10,0 к-во/с – в основной и 206,0±6,6 к-во/с – в контрольной, р<0,05). При этом частотная составляющая оказалась выше в основной группе, чем в контрольной.

Исследования характера проведения нервного импульса по большеберцовому нерву показали, что на первых этапах исследования под действием вибрации существенные различия отмечены только на величине М-ответа на поврежденной конечности. Снижение амплитуды М-ответа связано с наличием отека поврежденной конечности.

В частности, в мышцах поврежденной конечности величина М-ответа достоверно была меньше (7,4±1,4 mV - в поврежденной конечности, 11,6±1,1 mV – в здоровой, р<0,05), чем в мышцах здоровой конечности. Аналогичное соотношение сохранялось и на этапе снятия аппарата (6,9±1,4 mV – в поврежденной конечности, 9,4±1,5 mV – в здоровой, р<0,05). По остальным параметрам: скорости распространения возбуждения, латентного периода мышечного ответа, резидуальной латентности изменений в динамике обнаружено не было, как не было установлено и различий в параметрах по отношению к показателям на здоровой стороне. Следовательно, вибрационное воздействие оказывало достоверное влияние лишь на величину М-ответа большеберцового нерва.

Таким образом, применение вибрации в комплексном лечении существенно не влияет на показатели проводимости импульса по большеберцовому нерву.

Исследования миографических показателей мышц здоровой конечности позволило выявить интересный феномен. После проведенного курса вибротерапии в большинстве исследуемых одноименных мышц здоровой конечности наблюдалось достоверное увеличение амплитуды потенциала действия (в m. rectus femoris достоверных изменений не обнаружено). Так, в m. tibialis anterior величина амплитуды потенциала действия повышалась в среднем в 1,5 раза (1,1±0,5 mV – в основной группе, 0,75±0,13 mV – в контрольной группе, р<0,05). Более выраженное увеличение по амплитуде отмечено в m. gastrocnemius (1,1±1,4 mV – в основной группе, 0,57±0,01 mV– в контрольной группе, р<0,01). Аналогичный характер изменений активности отмечен и в m. biceps femoris (1,0±0,25 mV – в основной группе, 0,64±0,1 mV – в контрольной группе, р<0,05).

Этот фрагмент исследования показал, что вибрационное воздействие на поврежденную конечность сопровождается «релаксирующим» эффектом на мышцы контрлатеральной стороны. Связано это, вероятно, с переключением входящих афферентных влияний на уровне соответствующего сегмента спинного мозга, через систему вставочных нейронов, на противоположные и однородные мышцы здоровой конечности. Установленный релаксирующий эффект, а также умеренный обезболивающий в совокупности факторов имеет большое значение для адекватного сопоставления костных отломков и улучшения процесса остеогенеза.
^ Влияние локального вибрационного воздействия на регенерацию кортикальной пластины (по данным ультразвукового исследования).
Использование ультразвукового исследования для изучения репаративного остеогенеза дает возможность судить о структуре субстрата, заполняющего диастаз, о взаиморасположении костных отломков. Исследование регенерата осуществляли аппаратом Logiq Book (GE) с помощью датчика с частотой излучения 7,5 МГц на скелетном вытяжении, в первые 1-5 суток с момента поступления. Далее исследование было проведено на аппарате 2102 Hawk фирмы BK Medical с помощью линейного датчика с частотой излучения 12 МГц на 30-35 сутки и при снятии аппарата Илизарова.

По данным УЗИ вибрационное воздействие интенсифицировало остеогенез, что выражалось в достоверном утолщении кортикальной пластины на 30-35 сутки после начала лечения и применения вибрации. Так, в контрольной группе толщина кортикальной пластины составила 4,16±0,72 мм., в то время как в основной она оказалась достоверно больше и составила 5,15±0,85 (р<0,002). Однако в последующем, на этапе образования костной мозоли происходил регресс и резорбция гипертрофированной пластины. К концу лечения и снятия фиксирующего аппарата толщина кортикальной пластины в основной группе была такой же (1,86±0,11 мм.), как и в контрольной группе (1,68±0,17 мм., р<0,5). На основании этих данных можно утверждать, что вибрационное воздействие ускоряет и усиливает процесс остеогенеза, завершая его образованием полноценной кортикальной пластины и костной мозоли. Под действием вибрации завершение процесса остеогенеза происходит за 90,2±3,4 суток, в то время как без применения вибрации за 116,1±4,1 суток. Таким образом, виброрезонансное воздействие позволило сократить сроки лечения в среднем на 10-15 суток, которое несёт в себе ощутимый экономический и социальный эффект.
^ Результаты лечения больных с закрытыми переломами костей голени
Для оценки отдаленных результатов лечения пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени использовали методику оценки отдаленных результатов лечения переломов длинных трубчатых костей, разработанной И.Л. Шварцбергом (1980). Оценку производили по определенным показателям, каждый из которых оценивается от 0 до 3 баллов. Суммировали цифровые данные по каждому учитываемому параметру и делили эту сумму на количество слагаемых. Оценка в пределах 2,6-3,0 соответствовала отличному исходу; 2,0-2,5 - хорошему; 1,5-1,9 - удовлетворительному; 0-1,4 - неудовлетворительному.

Материал обработан методом вариационной статистики и включал определение средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения (σ), средней ошибки средней арифметической (±m). При изучении результатов лечения использована методика вычисления относительных величин в виду экстенсивных показателей. Достоверность различий (р) определяли по критерию Стьюдента.

Изучены результаты лечения 47 больных контрольной группы, которые были пролечены традиционными методами, без применения виброрезонансной терапии. 7 больным (14,9%) проведен консервативный метод лечения – скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова применен у 40 больных (85,1%) при основных видах закрытых диафизарных переломов костей голени.

Клинико-рентгенологическая консолидация достигнута в 44 (93,6%) наблюдениях, в трёх случаях консолидация достигнута после повторных оперативных вмешательств.

Отличные результаты отмечены у 17 пациентов (36,1%), у которых отсутствовали болевой синдром и отёк оперированной конечности (К=2,7±0,2 при р<0,05). В коленном и голеностопном суставах наблюдали полную амплитуду движений, хорошо развитую мышечную систему конечности. В трёх (6,4%) из 17 наблюдений на контрольных рентгенограммах угловая деформация не превышала 5 град. и отмечена правильная анатомическая ось и полное ремоделирование костной мозоли в области перелома.

20 пациентов (42,6%) имели хороший исход лечения (К=2,2±0,2 при р<0,05). Пятеро (10,6%) пациентов предъявляли жалобы на умеренные боли и отёк в оперированной конечности после длительной ходьбы или физической нагрузке. Ограничение движений в смежных суставах составляло до 15%. Отмечались умеренные признаки мышечной гипотрофии. На контрольных рентгенограммах отмечены признаки консолидации по типу первичного сращения.

У всех пациентов с отличными и хорошими исходами лечения достигнуто полное восстановление прежней трудоспособности и уровня социальной активности. Средний срок консолидации травмированной конечности составил 116,1±4,1 дней.

Удовлетворительный результат лечения признан у 7 пациентов (14,9%, К=1,7±0,2 при р<0,05). Пациенты данной группы отмечали выраженные боли в области оперированной голени после физической нагрузки, длительной ходьбы и перемене погоды. Ограничение движений в смежных суставах до 30%. Отмечались признаки выраженной мышечной гипотрофии. В связи с длительными сроками лечения одному пациенту назначена третья группа инвалидности.

Неудовлетворительные результаты лечения были получены у 3 пациентов (6,4%, К=1,2±0,2 при р<0,05), у которых имелись такие осложнения, как замедленная консолидация перелома, перелом спиц со вторичным смещением костных отломков и воспалением мягких тканей в области спиц. Это, в свою очередь, привело к повторной операции у двоих пациентов вследствии рефрактуры и у одного - к повторной операции по поводу ложного сустава. В дальнейшем у этих больных достигнута клинико-рентгенологическая консолидация перелома, но это привело к значительному удлинению сроков консолидации. Двое пациентов с неблагоприятным прогнозом в отношении восстановления трудоспособности получили вторую группу инвалидности.

В основной группе результаты лечения изучены у 50 пациентов, которые в комплексном лечении с традиционными методами применяли виброрезонансную терапию. Консервативный метод лечения – скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки проведен 9 больным (18,0%). У 41 больных (82,0%) при основных видах закрытых диафизарных переломов костей голени применен оперативный метод лечения – ЧКДО аппаратом Илизарова.

Клинико-рентгенологическая консолидация достигнута в 49 наблюдениях (98,0%), в одном случае консолидация достигнута после повторного оперативного вмешательства.

Отличные результаты лечения достигнуты у 24 (48,0%) исследуемых (К=2,8±0,2 при р<0,05), у которых наблюдали полное восстановление функции в коленном и голеностопном суставах оперированной конечности. Во время ходьбы и физической нагрузке пациенты не отмечали болей и отёка в оперированном сегменте. Мышечная система конечности хорошо развита. При рентгенологическом исследовании у всех пациентов отмечена правильная анатомическая ось и отчетливо определялись признаки ремоделированной костной мозоли в области перелома.

У 22 больных (44,0%) результат лечения оценили хорошим (К=2,3±0,2; при р<0,05). Двух (4,0%) пациентов беспокоили умеренные боли и отёки в оперированной конечности, которые возникали после длительной ходьбы или физической нагрузке. Отмечались незначительные признаки мышечной гипотрофии. Ограничение движений в смежных суставах до 15 %. На контрольных рентгенограммах отмечены признаки консолидации по типу первичного сращения. Во всех случаях с отличным и хорошим результатом лечения пациентов с ЗПКГ достигнуто полное восстановление прежней трудоспособности и уровня социальной активности. Средний срок консолидации травмированной конечности составил 90,2±3,4 дней.

Удовлетворительный исход лечения отмечен у 3 пациентов (6,0%, К=1,8±0,25 при р<0,05). У исследуемых данной группы наблюдался умеренный болевой синдром, усиливающийся после длительной ходьбы или физических нагрузок. Амплитуда движений в смежных суставах ограничена на 15%. При осмотре выявлена умеренная мышечная гипотрофия.

Неудовлетворительный результат лечения был получен у 1 (2,0%) исследуемого (К=1,3±0,25 при р<0,05), у которого имелся перелом спиц со вторичным смещением костных отломков и воспалением мягких тканей в области спиц. Это в свою очередь привело к повторной операции – удалению и перепроведению спиц и перемонтажу аппарата. В итоге достигнута клинико-рентгенологическая консолидация перелома через 181 суток после операции, что привело к значительному удлинению сроков консолидации.

Результаты лечения больных основной и контрольной групп представлены на рисунке 2.

Рисунок 2 - Исходы лечения больных с ЗПКГ в основной и контрольной группах
Анализ отдаленных результатов лечения 97 пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени показал, что в основной группе доля отличных результатов составило 48,0%, хороших – 44,0%, удовлетворительных – 6,0% и неудовлетворительных – 2,0%. В то же время удельный вес отличных результатов в контрольной группе составил 36,1%, хороших – 42,6%, удовлетворительных – 14,9% и неудовлетворительных – 6,4%.

Таким образом, оценка результатов лечения в целом подтвердила тезис о преимуществе используемого комплекса лечения, применяемого у больных основной группы. Применение разработанного способа лечения больных с ЗПКГ заметно снизило количество неудовлетворительных результатов: в основной группе их оказалось 2,0%, а в контрольной достоверно больше - 6,4%. В то же время положительные результаты в основной группе получены в 98,0%, в контрольной - в 93,6% случаев.

Таким образом, создание оптимальных условий для стимуляции репаративного остеогенеза с помощью локальной вибрации, является основным этапом нашей работы. Разработанный и внедренный в клинику способ лечения больных с закрытыми переломами костей голени, позволил провести своевременную и адекватную комплексную терапию, что в свою очередь улучшило результаты лечения, снизило частоту осложнений и уменьшило сроки стационарного пребывания больного.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании проведенного диссертационного исследования следуют выводы:

1. Разработан новый способ стимуляции остеогенеза при лечении закрытых переломов костей голени с помощью локальной вибрации, как на этапе лечения скелетным вытяжением, так и при применении чрескостного остеосинтеза.

2. Применение локальной вибрации сопровождается уменьшением М - ответа большеберцового нерва, амплитуды и частоты в m. tibialis anterior, m. gastrocnemius, m. rectus femoris, m. biceps femoris; релаксирующий эффект распространяется как на мышцы поврежденной конечности, так и мышцы контрлатеральной стороны, способствуя улучшению процесса остеогенеза в поврежденной конечности.

3. Локальное виброрезонансное воздействие при ЗПКГ с частотой 50-120 ГЦ, периодом частотной модуляции в диапазоне 1-1,5 ГЦ, продолжительностью 10-20 мин., кратностью до 5-10 раз в сутки в течение 30, 90 дней приводит к усилению процесса формирования костного регенерата, ускорению образования кортикальной пластины.

4. Сравнительный анализ результатов лечения больных с ЗПКГ показал, что разработанный новый способ стимуляции остеогенеза с помощью локальной вибрации позволил достичь положительных результатов лечения в 98% случаев против 93,6% в группе сравнения, при сокращении неудовлетворительных результатов до 2% против 6,4% в группе сравнения.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При консервативном лечении больных с ЗПКГ виброрезонансная терапия применяется только на этапе лечения скелетным вытяжением в течение 30 дней.

2. При использовании чрескостного остеосинтеза по Илизарову у больных закрытыми диафизарными переломами костей голени локальная виброрезонансная терапия применяется в течение 90 дней.

^ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Корганбекова Г.С. Применение виброрезонансной терапии в комплексном лечении больных с закрытыми переломами костей голени // Актуальные вопросы медицины: материалы научно-практической конференции молодых ученых КазГМА. - Астана, 2005. - С. 35 - 36.

2 Батпенов Н.Д., Тель Л.З., Корганбекова Г.С. Использование вибрации в лечении больных с закрытыми переломами костей голени // Травматология және ортопедия. - 2005. - №2. - С. 102 - 103.

3 Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Тель Л.З., Корганбекова Г.С., Тилляева М.А. О применении виброрезонансной терапии при лечении больных с закрытыми диафизарными переломами длинных костей // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: материалы всероссийской научно-практической конференции 22-23 марта 2006 г. - Курган, 2006. - С. 54 - 55.

4 Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Тель Л.З., Корганбекова Г.С., Ашимов К.Д. Виброрезонансная стимуляция остеогенеза в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия России: материалы международной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания РНИИТО им. проф. Р.Р. Вредена, 20-22 сентября 2006 г.- Санкт-Петербург, 2006. - С. 35.

5 Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Корганбекова Г.С. Применение виброрезонансной терапии при лечении больных с закрытыми переломами костей голени // Травматология және ортопедия. - 2006. - №2 - С. 101 - 102.

6 Корганбекова Г.С. Влияние вибрации на процесс репаративного остеогенеза при лечении диафизарных переломов костей голени. // Астана медициналык журналы. Актуальные вопросы медицины: материалы научно-практической конференции молодых ученых КазГМА. - 2007. - №5. - С. 53.

7 N.Batpenov., K.Ospanov., G.Korganbekova., A.Sergienko., L.Tell. Influence of vibration on reparative osteogenesis process at shin bones diaphysial frtuctures treatment // Experimental Biology Annual Meeting: The FASEB Journal. - Washington, DC, 2007.

8 Батпенов Н.Д., Корганбекова Г.С., Замалутдинова И.Б. Опыт применения виброрезонансной терапии в комплексном лечении больных с диафизарными переломами костей голени // Травматология және ортопедия. - 2008. - №1. – С. 6 - 11.

9 Батпенов Н.Д., Тель Л.З., Корганбекова Г.С., Рогачева Е.Г. ЭМГ – характеристики мышц нижних конечностей у больных закрытыми переломами костей голени после чрескостного остеосинтеза и виброрезонансной терапии // Травматология және ортопедия. - 2008. - №1. – С. 16 - 19.
^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Предпатент РК на изобретение № 19787. Способ лечения переломов костей / Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Корганбекова Г.С.; опубл. 15.08.2008 г., Бюлл. № 8.

Қорғанбекова Гүлжанат Сансызбайқызы
Сирақ сүйектерінің жабық сынықтары бар науқастардың комплексті емінде виброрезонансты терапияны қолдану
14.00.22 – травматология және ортопедия мамандығы бойынша медицина ғылымдарының кандидаты дәрежесін алуға арналған
ТҰЖЫРЫМ
Қазіргі кезде түтікті сүйектер сынықтары кезінде остеогенезді жеделдету әдістеріне ізденіс тоқталар емес. Соның ішінде жергілікті вибрацияны қолдану тиімді бағыттардың бірі. Бірақ бұл әсерлердің параметрлері, оның нәтижелегі әдебиеттерде жоқ.

Осыған байланысты бұл жұмыста келесі мақсат қойылды: жергілікті вибрацияны қолдана отырып, сирақ сүйектерінің жабық сынықтары бар науқастардың емінің нәтижелерін жақсарту.

Ғылыми еңбекте клиникалық, рентгенологиялық, ультрасонографиялық, электромиографиялық және статистикалық зерттеу әдістері пайдаланылды.

Клиникалық материал сирақ сүйектерінің жабық сынығы бар 97 науқасқа алынды, 15-тен 77 жас аралығында, оның ішінде 24 әйел, 73 ер адам. Виброрезонансты терапия екі вариантта қолданылады: бірінші жағдайда (9 науқас), вибрация қондырғысы қаңқалық тарту апапаратының скобасына орналыстырылды, ал екінші жағдайда (41 науқас) Илизаров аппаратымен сүйек арқылы остеосинтездеуден кейін үлкен шыбық сүйегінің сынығы аймағындағы теріге орналастырылды. “Biomed Technology” (Астана, жетекші м.ғ.д., профессор Тель Л.З) фирмасының вибрационды құрылғылар жасаушыларымен бірге жүргізілген алдын-ала зерттеулер нәтижесінде 2 түрлі вибрациялаушы құрылғы дайындалды, олар арқылы зақымдалған сүйек аймағындағы тері арқылы немесе қаңқалық тарту кезінде скобаға вибрациялық әсер етуге болады.

Вибрациялық әсер 50-120 ГЦ жиілікпен, 1-1,5 ГЦ диапозонды жиілік модуляция кезеңімен, 10-20 мин., ұзақтылықпен, күніне 5-10 рет, 30, 90 күн жүргізіледі (Алдын-ала патент № 19787 «Сүйек сынықтарын емдеу әдісі», басыл. 15.08.2008 ж., бюлл. № 8. Авторлары: Батпенов Н.Ж., Оспанов Қ.Т., Қорғанбекова Г.С.). Репаративті процесстердің динамикасын бағалау үшін рентгенография мәліметтері қолданылды. Периостальді реакция сынған жерді ультрадыбысты зерттеу арқылы бағаланды (Logiq Book (GE), 2102 Hawk аппараты, BK Medical фирмасы). Бұл әдіс емдеу динамикасында кортикальді пластинаның регенерация процессін сандық бағалауға мүмкіндік берді. Зақымдалған және зақымдалмаған аяқтардың m. tibialis anterior, m. gastrocnemius, m. rectus femoris, m. biceps femoris бұлшықеттерінің физиологиялық жағдайын бағалау үшін миография әдісі қолданылды, сонымен бірге “Jagger Toennies” герман фирмасының “Neuro Screen XP” аппаратымен зақымдалған аяқтың үлкен шыбық жүйкесінің электірлік параметрлері анықталды. Тіркеу аппарат қойылғаннан кейін 5-10 тәулікте, сонымен қатар аппарат алынғаннан кейін және клиникалық сауығудан кейін жургізілді. Сандық материал “Statistica 5.0” статистикалық бағдарлама көмегімен p<0,05 нақтылық деңгейінде параметрлік критерийлер көмегімен жасалды.

Сирақ сүйегенің жабық сынулары бар науқастардың еміне сараптама жасауда, ұсынылған виброрезонанстық емнің нәтижесінде негізгі топта 48,0% - ке дейін, бақылау тобында 36,1% өте жақсы нәтижелер, қанағаттанарлықсыз нәтиже негізгі топта 2,0% - ке дейін, 6,4% - бақылау тобында алынды.

Қорыта келе, сирақ сүйектерінің сынығы кезінде жүргізілген жергілікті вибрациялық әсердің остеогенездің жеделдеуіне, кортикальді пластинаның түзілуінің жеделдеуіне, жарақаттан кейінгі кезеңнің клиникалық ағымының жақсаруына, асқынулардың азаюына және емдеу уақытының қысқаруына, ерте реабилитацияға әкелетіні анықталды.

Жергілікті вибрацияны қолдану нәтижесінде үлкен шыбық сүйегі жүйкесінің М-жауабының, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius, m. rectus femoris, m. biceps femoris бұлшықеттерінің амплитудасы мен жиілігінің азаюы анықталды. Релакциялық эффект бұлшықеттің контрлатеральді жағына тарайды да, зақымдалған аяқтағы остеогенез процессінің жақсаруына жағдай жасайды.

Өңделген остеогенезді жеделдету әдісі әртүрлі деңгейдегі емдеу мекемелеріндегі жарақатты емдеу бөлімдерінің практикасына кең түрде енгізіледі. Әдісті енгізу емдеу мерзімін қысқартып, асқыну көлемін азайтып, науқастардың ерте әлеуметтік реабилитациясына әкеледі. Өңделген әдісті енгізу осы категориядағы науқастарды емдеу кезінде экономикалық нәтиже алуға мүмкіндік береді.

Сирақ сүйектерінің жабық сынуында виброрезонансты емдеу әдісі ТОҒЗИ–дың №1, №2 травматология бөлімшелерінде, МСЖКА Ақтөбе қаласында енгізілді.


SUMMARY
Korganbekhova Gulzhanat Sansyzbayeva
Application of vibroresonance therapy in complex treatment of patients with simple fractures of shin bones
^ 14.00.22 – traumatology and orthopedics

Competition to obtain Academic Degree of Candidate of Medical Science
Nowadays the search for the way to accelerate osteogenesis of fractures of cylindrical bones has been in progress. One of the prospective studies is the use of local vibration. But the parameters of that impact and its efficiency assessment are not described in the literature. In this connection the aim of thesis was to improve results of treatment of patients with the closed shin bones fractures under local vibratory impact.

In the research work have been used clinical, radiological, (ultra) sonographic, electromyography and statistic methods of research.

Clinical material was taken from 97 patients with simple fractures of shin bones at the age from 15 to 77 years, 24- women and 73- men. Vibroresonans therapy was used in two cases: in the first case (9 patients) the vibrating device was fixed on the apparatus crampon for skeletal extension, in the second case (41 patients) the apparatus was fixed on the skin of the area of tibial bone fracture after transosseous osteosynthesis by Ilizarov’s apparatus. As the result of preliminary research with developers of vibratory devices by “Biomed Technology” company (The Chief is Professor Tel L.Z, the Doctor of Medical Science, Astana) two vibratory devices were produced which allowed conducting vibratory impact on injured bone through skin or by putting vibratory device on the crampon in skeletal extension.

Vibration was carried out with 50-120Hz frequency, period of frequency modulation 1-1.5Hz for 10-20 minutes, 5-10 times a day within 30, 90 days (Preliminary Patent № 19787 dated 2008.15.08., bulletin № 8, “The ways of treatment of bones fractures” authors: Batpenov N.D., Ospanov K.T., Kоrganbekova G.S.). To estimate repair progress the X-ray data were used. Periosteal reaction was estimated by the fracture ultrasound scanning (Logiq Book (GE), Hawk 2102 Apparatus by BK Medical). This method allowed estimating regeneration process of cortical plate during the treatment dynamics. To estimate physical condition of the following muscles of injured and uninjured limbs: m. tibialis anterior, m. gastrocnemius, m. rectus femoris, m. biceps femoris the Miography method was used and electric parameters of tibial nerve of injured limb of Neuro Screen XP apparatus by Jagger Toennies German company.

The registration was carried out in 5-10 days after the apparatus had been fixed and then after apparatus had been removed and clinical recover. The figures were analyzed with the help of parameter criterion and confidence level p<0.05 and software “Statistica 5.0”.

The comparative analysis of patients treatment results with the closed shin bones fractures were applicated in vibroresonans therapy the excellent results to 48,0% in the basic group, 36,1% in the control group, the unsatisfactory results to 2.0% in the basic group, 6.4% - in the control group.

For the first time it was established that local vibratory impact for shin bones fracture leads to osteogenesis acceleration, acceleration of cortical plate formation, improvement of clinical progress of posttraumatic period, reduction the number of complications and recovery period and earlier rehabilitation.

For the first time it was established that the use of the local vibrations is followed by reduction of M- answer in tibial nerve and amplitude and frequency in m. tibialis anterior, m. gastrocnemius, m. rectus femoris, m. biceps femoris; relaxing effect spreads on to muscles of counter-lateral side helping osteogenesis process improvement in injured limb.

The developed method of osteogenesis stimulation can been widely put into practice of traumatology department of different levels hospitals. Method implication will allow decreasing the treatment period and reducing the number of complications, fulfilling early social patients’ rehabilitation. The use of the developed product will allow getting economic effect during treatment of patients of that category.

Vibroresonance therapy at the closed shin bones fractures implemented in traumatology branches №1 and №2 of SRITO, Emergency in Actobe.




Схожі:




База даних захищена авторським правом ©lib.exdat.com
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації