Поиск по базе сайта:
Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия icon

Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия




Скачати 389.93 Kb.
НазваКомплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия
Сторінка2/3
СПИЧАК ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА
Дата конвертації22.08.2014
Розмір389.93 Kb.
ТипАвтореферат
1   2   3

Результаты исследования и их обсуждение

^ Результаты клинико-анамнестических данных. При клиническом обследовании и сборе анамнеза учитывались жалобы при поступлении, локальный статус. При заполнении опросника Харриса, суммируя все баллы оценочного теста, мы получили количественную оценку функции пораженного сустава перед операцией – 38,1% из 100% в норме. Общее состояние у больных с АНГБК не менялось, клинический анализ крови при поступлении и при выписке оставался в норме. Многие получали консервативное лечение, причем неоднократно, эффекта не было, боли усиливались со временем. Длительность возникших болей в суставах и заболевания АНГБК составляло 1-2 года у 65 (36,3%) больных, боли в течении 3-х-5-и лет отмечали 65 (31,1%) пациентов, от 6 лет и больше – 59 (28,2%) больных с установленным АНГБК. На ранних стадиях АНГБК с жалобами на боли в суставах обратились лишь 9 пациентов (4,3%) – боли беспокоили в течение от 2-х месяцев до 1 года.

В зависимости от этиологии пациенты распределены следующим образом: травма - 74 (35,4%), идиопатический АНГБК – 96 (46,0%), применение кортикостероидов и других гормонов - 11 (5,2%), злоупотребление алкоголем - 17 (8,2%), врожденный вывих головки бедра – 11 (5,2%). Согласно данным анамнеза, в 35,4% случаев причиной служила травма, причем в большинстве их них (71%) составляли пациенты, перенесшие перелом шейки бедра. Имело также место прием гормонов и лекарств, алкоголя. Немалый процент пациентов с идиопатическим АНГБК – 46%, которые не могут назвать причину возникновения болей в суставах. Использование опросника Харриса позволяет получить информацию о состоянии сустава на момент поступления в стационар и позволяет количественно оценить функцию сустава до операции, а также возможность проследить за ней в разные сроки после эндопротезирования, а так же оценить эффективность лечения.

^ Результаты методов лучевой диагностики АНГБК

Стандартная рентгенография и компьютерная томография в диагностике АНГБК. По данным стандартной рентгенографии и компьютерной томографии больных с установленным АНГБК выявлено, что поражение тазобедренных суставов было односторонним в 82 (39,3%) наблюдениях (правостороннее поражение в 35 (42,6%), левостороннее – в 48 (57,4%) случаях). Двухстороннее поражение тазобедренных суставов у 127 (60,7%), где имело место тотальное и субтотальное вовлечение в патологический процесс головки бедренной кости.

Рентгенологическая и КТ картина АНГБК в разные стадии различна, мы придерживались 5-стадийной классификации по Рейнбергу. По стадиям заболевания больные распределены на группы (таблица 1).
Таблица 1 – Распределение больных с АНГБК по стадиям заболевания

Стадии

I

II

III

IV

V

n=209

26

12.4%

51

24.4%

68

32.5%

37

17.7%

27

12.9%


По результатам стандартной рентгенографии и компьютерной томографии установлено, что среди обследованных превалируют лица со II-III стадиями АНГБК (со II стадией – 51 (24,4%) и больше с III стадией – 68 (32,5%) пациентов. Нужно отметить немалый процент с IV-V стадиями АНГБК. Это в основном лица, приехавшие из разных регионов Казахстана, которые госпитализированы в НИИТО по установленной очереди на льготное эндопротезирование тазобедренного сустава.

По данным рентгенографии и КТ сочетание АНГБК и разных стадий коксоартроза было в 78,9% случаев. Поздние стадии АНГБК сочетались с запущенными (III-IV) стадиями артроза тазобедренных суставов.

У всех пациентов были выявлены наиболее характерные для каждой стадии АНГБК изменения. На рентгенограммах и при КТ-исследовании выявлялись субъективные признаки остеопоротических изменений в виде крупнопетлистой структуры костной ткани проксимального отдела бедренной кости, которые являются предикторами АНГБК, о чем свидетельствует высокий процент пациентов со II-III стадиями заболевания.

^ Ультразвуковая диагностика при АНГБК. Нам было проведено УЗИ 30 пациентам с АНГБК, стадии которого были установлены рентгенологическим методом и КТ-исследованием. С целью визуализации микроциркуляции в области т/б сустава был применен метод энергетического доплеровского картирования. Из 30 пациентов одностороннее поражение было у 20 пациентов, у 10 пациентов – двухстороннее (всего пораженных суставов 40). Непораженные суставы больных (20) служили в качестве контроля.

На сонограммах в начальной стадии - стадии некроза, определялись признаки синовита в 18 (45%) суставах: расширение суставной щели, обусловленное выпотом в суставе, снижение акустической плотности участков головки, очаги разрыхления эпифиза, неоднородность акустической плотности участков головки, неоднородность акустической плотности зоны роста, умеренная «размытость» контуров, нарушение формы хрящевой части головки. Сонографические признаки также включали утолщение капсулы больше 8мм, выпуклость ее наружного контура, снижение эхогенности капсулы и нечеткость фиброзной оболочки. Выпот в суставе при УЗИ, как первое проявление дорентгенологической стадии, встречался практически в 50% случаях. Во второй стадии - импрессионного перелома - выявлялись умеренное скопление выпота в полости сустава, снижение высоты эпифиза, множественные участки повышенной акустической плотности, уплощение, нечеткость и прерывистость контуров головки. На поздних стадиях выявлялись сонографические признаки остеоартроза: изменения суставной щели, снижение высоты эпифиза, расплющивание и его фрагментация, тотальное снижение акустической плотности оссифицированной части головки, появление участков неоднородности, прерывистость и расширение головки, глыбчатость ее контуров. С целью визуализации микроциркуляции в области тазобедренного сустава нами 5 пациентам в возрасте 12-17 лет с врожденным вывихом бедра применен метод энергетического доплеровского картирования. Доплеровские сигналы регистрировались в области крыши вертлужной впадины, в хрящевой части лимбуса, в центрах оссификации головки бедренной кости, а также в суставной капсуле и мышцах вокруг сустава. У 4-х пациентов 12-15 лет с односторонним врожденным вывихом бедра отмечено, что мощность допплеровских сигналов в области сустава была ниже практически в 2 раза на стороне поражения. Это, вероятно, говорило о снижении кровотока, причем преимущественно в центре головки бедренной кости, что подтверждается литературными данными (Хисаметдинова Г.Р., 2006).

Таким образом, УЗИ позволяет выявить АНГБК на ранних стадиях, служит дополнительным методом к рентгенологическому и КТ исследованию, дает оценку состояния мягких тканей в различные стадии заболевания. УЗ-доплерография позволяет оценить регионарное кровоснабжение вокруг тазобедренного сустава.

Таким образом, сонография дает возможность оценить эффективность и адекватность проводимого лечения, как консервативного, так и после эндопротезирования тазобедренных суставов, а также для регулирования нагрузки и функциональной терапии.

^ Магнитно-резонансная томография при АНГБК. Методом МРТ было обследовано 30 пациентов с АНГБК (всего 40 пораженных суставов: 20 - с односторонним, 10 - с двухсторонним поражением). В 22 суставах (55%) нами обнаружено наиболее ранние проявления патологического процесса в виде отека костного мозга в субхондральном отделе пораженного эпифиза, который имеет нечеткие контуры, МР-сигнал низкой интенсивности на Т1-ВИ и высокой интенсивности на Т2-ВИ и в режиме STIR. Кроме этого, в 11 суставах на магнитно-резонансных томограммах в суставной сумке выявлялись жидкость и некоторая отечность периартикулярных мягких тканей, что позволило поставить 1 стадию АНГБК у пациентов с жалобами на коксалгию, беспокоящих в течение 1 года. У одного пациента, с жалобами на периодические боли в левом т/б суставе в течение нескольких месяцев, на КТ были выявлены признаки артроза т/б сустава 1 степени – субхондральный склероз, невыраженные краевые разрастания по краям крыши вертлужной впадины, некоторое утолщение суставной сумки, без выпота. При проведении МРТ этого сустава (STIR) определяется небольшая зона отека костного мозга в головке и шейке бедренной кости, наличие жидкостного содержимого в полости сустава, отечность мягких тканей вокруг сустава. У пациентов со второй стадией – некроза - при МРТ в 10 суставах в Т1-ВИ выявлены единичные некротические фокусы или очаги низкой интенсивности, которые видны в субхондральном слое головки бедренной кости. Эти очаги несколько отделены двойной линией, состоящей из наружного слоя оссификации и внутреннего слоя ткани с повышенным кровоснабжением (гиперваскуляризованной грануляционной ткани). В 8 суставах были выявлены признаки вторичного экссудативного синовита, а также симптомы хронического воспалительного процесса, выражавшихся в виде гипертрофии синовиальной оболочки, истончении суставного хряща, дегенеративных изменений фиброзно-хрящевых структур и связок.

В поздних стадиях на МРТ в 30 суставах выявлялись деформация головки, наличие субхондрально расположенного фрагмента, отделенного от головки бедра в виде линии высокой интенсивности на Т2-ВИ, а на ТИ-1 в виде низкоинтенсивной линии, что свидетельствует о преобладании признаков вторичных дегенеративных изменений в тазобедренных суставах в виде 3-4 стадий коксартроза.

Таким образом, МРТ является высокоинформативным методом для диагностики ранних стадий АНГБК.

Проведен анализ точности диагностических методов – УЗИ и МРТ для оценки роли ультрасонографии при АНГБК. Метод МРТ является высокоинформативным диагностическим методом с высокой чувствительностью (100%). При сравнительном анализе методов УЗИ и МРТ отмечено, что чувствительность сонографии (Se) в выявлении изменений капсулы сустава и выпота, как ранних признаков АНГБК, составляет 81,8%, в 4 случаях из 40 сонография дала ложноположительный результат о наличие этих изменений (Sp=85,7%), прогностичность положительного результата (PVP) составила 81,8%, и отрицательного результата (PVN) - 85,7%. По данным УЗИ деформация головки выявлена в 27 суставах (чувствительность сонографии составила Se=90%), по данным МРТ - в 30 суставах и ни в одном из суставов без деформации (20+3) сонография не дала ложноположительного заключения о ее наличии (специфичность Sp=100%), PVP и PVN составили соответственно 100% и 88,4% (р=0,62).

Таким образом, МРТ, несомненно, является методом выбора в ранней диагностике АНГБК (Se=100%). Сонография так же отражает изменения как костных, так и мягкотканых структур сустава, несколько уступая методу МРТ в выявлении таких ранних признаков, как изменения в капсуле сустава и выпота (Se=81,8%, Sp=85,7%), деформации контура головки (Se=90%, Sp=100%), являясь информативным дополнительным методом исследования при ранних стадиях АНГБК.

^ Оценка состояния МПКТ скелета у пациентов с АНГБК

Рентгеновская денситометрия осевого скелета и оценка МПКТ у больных с АНГБК в разные стадии. Проведено исследование позвоночника и ПОБК методом ДЭРА 209 пациентам с АНГБК. В зависимости от уровня МПКТ L1 L4, ПОБК при ДЭРА, все обследованные были разделены на 2 группы – до 50 лет и после 50 лет. Для диагностики снижения минеральной плотности костной ткани в старшей возрастной группе (старше 50 лет) большое значение имеет оценка МПКТ по Z–критерию - число стандартных отклонений в разнице между средним показателем у лиц соответствующего пола, расы, возраста и веса и получаемым результатом.

Обследовано 144 пациента с различными стадиями АНГБК в возрасте от 20 лет до 50 лет - трудоспособный возраст, хотя 2/3 пациентов не работают из за инвалидности по основному заболеванию, и возникает необходимость в оценке состояния МПКТ в головке бедра у данной категории больных. Анализ результатов остеоденситометрии показал, что в возрастной группе до 50 лет при I стадии АНГБК из 17 пациентов у 10 (58,8%) наблюдался остеопороз, у 4 (23,6%) больных - остеопения, и только у 3 (17,6%) больных не было выявлено изменений МПКТ. Согласно ДЭРА, во второй стадии АНГБК у всех пациентов наблюдалось нарушение МПКТ: остеопения наблюдалась в 34,2% случаев, а остеопороз - в 65,8%. У пациентов с III стадией АНГБК результаты ДЭРА выявили повышение показателей МПКТ – в 37,0%, остеопению – в 21,7% и преобладание повышенной МПКТ головки - в 41,3% случаев. В поздних стадиях АНГБК с усилением процессов остеосклероза уровень МПКТ головки бедренной кости значительно превышал показатели нормы. Результаты МПКТ в 4 и 5 стадии АНГБК методом ДЭРА выявили повышение МПКТ в 100% случаев.

Таким образом, при распределении пациентов в зависимости от Т-критерия выявлено, что чаще у пациентов при I и II стадиях Т-критерий соответствует остеопении, с утяжелением стадии частота пациентов с завышенными показателями Т-критерия в головке бедра повышается за счет преобладания склеротических процессов, нормальных показателей нет.

Нами проводилось измерение общей МПКТ в зоне ROI 0, и раздельно – в 6 зонах (ROI 1-ROI 6).

В контрольной группе у здоровых лиц средняя плотность в зоне ROI 0 соответствуют 1,1760,012г/см2. При I стадии среднее значение МПКТ составило 0,3410,124г/см2, достоверно отличающиеся в сравнении с контролем (р<0,0001). Во II стадии также выявлены достоверные различия, и МПКТ в этой зоне составила 0,2420,145г/см2 (р<0,0001). В III стадии наблюдалось повышение этих значений в ROI 0 до 1,1970,023г/см2, приближаясь к цифрам контрольной группы. В IV стадии отмечено достоверное повышение этого показателя до 2,2370,024 г/см2, в сравнении с контролем, такие же изменения а в V ой стадии, значения МПКТ в ROI 0 соответствуют 2,2840,141г/см2 (р<0,0001).

Результаты раздельного измерения в 6 зонах исследования отражены на рисунке 4, где значения МПКТ в различных зонах головки бедра (ROI 1-ROI 6) также меняются с прогрессированием заболевания.



Рисунок 4 – Результаты рентгеновской денситометрии в ручном режиме

в ROI 1-ROI 6 головки бедра в разные стадии,

в сравнении с контролем
Так, раздельная характеристика дает возможность проследить изменения МПКТ в разных зонах – денситометрические показатели изменяются преимущественно в верхнем (ROI 1), верхне-внутреннем (ROI 3) и верхне-наружном квадрантах (ROI 4) при АНГБК, так как эти участки наиболее нагружаемые, и именно там формируются очаги некроза, импрессионные переломы и их последствия.

Среди 209 обследованных с АНГБК травму в анамнезе отмечали в 85 (40,6%) случаях - после перелома шейки бедра в 74 (35,4%) случаях и врожденного вывиха головки бедра в анамнезе - в 11 (5,2%) случаях. Это говорит о том, что переломы шейки бедра являются предикторами развития АНГБК. Так, нами прослежена причинно-следственная связь - развитию АНГБК предшествуют остеопения и остеопороз: при снижении МПКТ до уровня остеопении (Т-критерий -1-(-2,5)SD) риск развития перелома шейки бедра, а также АНГБК повышается в 2 раза (OR=2,71; 95% CI 1,5-4,96; р=0,001), снижение МПКТ до уровня остеопороза (Т-критерий ≤ -2,5SD) риск развития АНГБК повышается почти в 5 раз (OR=4,6; 95% CI 2,3-9,3; ≤0,001).

При анализе результатов ДЭРА головки бедренной кости у больных с АНГБК выявлены достоверные различия уровня МПКТ в зависимости от стадии. А именно, в ранних стадиях снижение МПКТ до уровня остеопороза, а с прогрессированием заболевания МПКТ повышается за счет преобладания склеротических процессов в головке бедренной кости и дегенеративных изменений в тазобедренном суставе.

^ Ультразвуковая денситометрия пяточной кости у больных с АНГБК. Анализ результатов денситометрии пяточной кости у больных с АНГБК выявил нарушение архитектоники кости и наличия микроповреждений в поздних стадиях, о чем свидетельствует декремент широкополосного затухания ультразвука (BUA). А также снижение прочности пяточной кости, отражаемый в индексе жесткости (BQI), при 1 стадии на 16%, на 31% во второй (р<0,05) и на 38,7% - в третьей стадии (р<0,001).

Нами выявлено, что декремент широкополосного затухания ультразвука и индекс жесткости пяточной кости при УЗ-денситометрии пяточной кости могут служить хорошей мерой указанных переломов и развития АНГБК. Так, при значении BUA<25дБ/МГц - риск развития перелома шейки бедра и развития АНГБК повышается в 6 раз (OR=5,9; 95% CI 2,95-11,7; р<0,001), снижение значений BQI пяточной кости менее 55% повышает риск развития перелома шейки бедра, а следовательно, АНГБК - в 5 раз (OR=5,75; 95% CI 2,9-11,2; р<0,001).

^ Компьютерно-томографическая денситометрия головки бедренных костей при различных стадиях АНГБК. Денситометрическая оценка в единицах Хаунсфильда (HU) производилась в ручном режиме по предложенному нами способу. По результатам КТ-денситометрии составлена денситометрическая карта области тазобедренного сустава в норме и при различных стадиях АНГБК.

В группе больных АНГБК была выявлена тенденция к снижению показателей плотности головки бедренной кости во всех ROI в I стадии, так средние показатели головки в ROI 6 составляют +225,4±56,2HU. Во II стадии отмечено еще большее снижение денситометрических показателей во всех зонах, средние показатели в ROI 0 достоверно снижены до +170,3±65,1HU (р≤0,001). С прогрессированием заболевания, усилением процессов остеосклероза наблюдалось достоверное увеличение средних показателей плотности головки бедренной кости в III стадии в ROI 0 до +510,5±165,5HU (р≤0,001), в IV стадии – до +580,7±178,3HU (р≤0,001), а в V стадии – до +620,4±189,3HU (р≤0,001). Для подтверждения изменений костной плотности в разные стадии заболевания АНГБК, более показательно было построение гистограмм.

Для предоперационного планирования и подбора точных размеров эндопротезов нами было проведено изменение размеров головки бедра, вертлужной впадины, т.к. при КТ выдаются 100% точные размеры, в отличие от измерений на рентгенограммах.

Анализируя вышеизложенное, при КТ-денситометрии головки бедренной кости отмечалось снижение МПКТ в I-II стадиях, вследствие ишемии и остеонекроза головки бедра, с выраженной кистозной перестройкой пораженной зоны. В более поздних стадиях асептического некроза отмечалось прогрессирующее повышение МПКТ за счет преобладания склеротических процессов в головке бедренной кости и присоединения остеоартроза.

При сравнении методов ДЭРА головки бедренной кости и КТ-денситометрии отмечено, что параметры плотности головки в единицах Хаунсфильда при КТ-денситометрии являются наиболее точными и информативными, так как на аксиальных срезах нет наложения выше- и нижележащих структур.

Использование ортопедической программы при ДЭРА проксимального отдела бедренной кости после эндопротирования позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием эндопротеза и уровнем минерализации костной ткани в перипротезной области.

^ Оценка минеральной плотности костной ткани после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с АНГБК

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия проксимального отдела бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава с АНГБК. В клинике НИИТО с АНГБК прооперировано 74 (21%) пациента из 349 проведенных операций эндопротезирования т/б сустава за 2007 г., с имплантацией различных моделей эндопротезов. По протоколу ортопедической программы нами проводилась денситометрия ПОБК у 15 пациентов с эндопротезами тазобедренного сустава. При анализе результатов эндопротезирования тазобедренного сустава во всех 15 случаях определялись изменения в перипротезной костной ткани на ранних сроках после операции в виде процесса костного ремоделирования. Данные динамики МПКТ периэндопротезной области в течении 12 мес после операции у больных АНГБК представлены в таблице 2.

К исходу 3-го месяца после эндопротезирования практически во всех ROI потеря МПКТ была незначительной, кроме ROI 6, ROI 7, где дефицит МПКТ составил 6% и 10%. В вертлужной впадине в зонах ROI 8 и ROI 10 потеря МПКТ составила 7% и 10% соответственно.

Через 6 месяцев эти изменении были более выраженными, так в ROI 3 и ROI 5 дефицит МПКТ составил около 8%, в ROI 6 - до 21%, а в ROI 7 бедренного компонента - до 15%.
Таблица 2 - Динамика МПКТ (%) от исходных значений периэндопротезной костной ткани больных с АНГБК в разные сроки после операции

Зоны

исследования

Изменение МПКТ в разные сроки после

эндопротезирования (%)

через 3 месяца

через 6 месяцев

через 12 месяцев

ROI 1

-2,25%

-3,38%

-2,08%

ROI 2

-2,21%

-2,96%

-13,9%

ROI 3

-2,84%

-8,21%

-7,41%

ROI 4

-0,55%

-2,25%

-4,6%

ROI 5

-2,3%

-8,54%

-5,33%

ROI 6

-6,21%

-21,3%

+1,91%

ROI 7

-10,9%

-15,5%

-16,7%

ROI 8

-7,32%

-36,1%

-22,2%

ROI 9

-0,81%

-22,8%

-5,08%

ROI 10

-10,9%

-36,6%

-14,3%


К концу года отмечена тенденция к росту уровня МПКТ, что указывало на нормализацию процессов ремоделирования во всех зонах перипротезной области, а в зоне ROI 6 отмечался даже небольшой прирост МПКТ на 2%.

В ацетабулярном компоненте через 6 месяцев наблюдалась выраженная потеря МПКТ в ROI8, ROI 9 и ROI 10 от 22% до 36%. Это объясняется тем, что вертлужная впадина состоит преимущественно из губчатой ткани, более подверженной процессам нарушения костного обмена. К концу года отмечена маловыраженная тенденция к росту уровня МПКТ, что указывает на незначительный процесс ремоделирования (р<0,001).

Таким образом, после операции эндопротезирования тазобедренного сустава при измерении МПКТ в перипротезной костной ткани у 15 пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалось планомерная потеря МПКТ за счет реакции «стрессового ремоделирования», пик потери МПКТ приходился на 6-ой месяц, и только концу года наблюдалась тенденция к росту уровня МПКТ, что подтверждало нормализацию процессов ремоделирования костной ткани вокруг импланта.
1   2   3



Схожі:




База даних захищена авторським правом ©lib.exdat.com
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації