Поиск по базе сайта:
Первинна медична допомога при припиненні вживання тютюнових виробів icon

Первинна медична допомога при припиненні вживання тютюнових виробів




НазваПервинна медична допомога при припиненні вживання тютюнових виробів
Сторінка4/11
Дата конвертації10.11.2012
Розмір1.5 Mb.
ТипДокументи
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
1. /601/601.doc
2. /601/КН_тютюнозалежн_сть_18_06_2012.doc
3. /601/НаказТК.doc
4. /601/СМД_тютюнозалежн_сть_18_06_2012.doc
Інформації про найкращу медичну практику, що додаються
Первинна медична допомога при припиненні вживання тютюнових виробів
Інформації про найкращу медичну практику, що додаються
Стандарти первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів

Медикаментозне лікування


Консультанти та фахівці системи охорони здоров‘я з питань відмови від куріння можуть рекомендувати та виписувати нікотинозамісну терапію, вареніклін або бупропіон, щоб допомоги людям кинути палити, а також давати поради, заохочувати і підтримувати або направляти до служби з відмови від тютюнопаління. Перед призначенням лікування вони враховують намір людини і мотивацію кинути палити, а також питання щодо точності дотримання ними призначеного лікування. Вони також повинні враховувати переваги окремої людини і, виявити, чи раніше була спроба кинути палити (і як), і за наявності медичних причин, чому їм не може бути призначене медикаментозне лікування. (NICE 2002: www.nice.org.uk/TA039 NICE 2006b: http://guidance.nice.org.uk/page.aspx?o=389417 NICE 2007: www.nice.org.uk/TA123)




Review: Tobacco Cessation in Primary Care: Maximizing Intervention Strategies (2003)

ФАРМАКОТЕРАПІЯ

Нікотин є швидкодіючою речовиною, потрапляє в мозок впродовж 7 секунд вдихання. Він стимулює функцію наднирників в результаті викиду адреналіну, внаслідок чого курець отримує ”удар“ або ”закріплення“. Приплив адреналіну призводить до несподіваного викиду глюкози, підвищення артеріального тиску, загострення респіраторних та серцевих показників. Нікотин також пригнічує продукцію інсуліну, створюючи хронічну невелику гіперглікемію. У мозку нікотин спричиняє вивільнення допаміну і зменшує гальмівну (гамма-аміно-масляної кислоти) відповідь в ділянках, які контролюють задоволення і мотивацію. Навіть короткочасний вплив нікотину призводить до довгострокового збудження ділянок мозку, що відповідають за задоволення55-57.




Фармакотерапію можна розділити на дві групи: нікотинозамісна терапія (НЗТ) і не-НЗТ. НЗТ збільшує показники утримання в 2-3 рази більше, ніж плацебо35. Всі процедури фармакотерапії приблизно в два рази зменшують припинення куріння. Таким чином, переваги пацієнтів і попередній досвід є підставою для вибору лікування. У таблиці 5 зазначені переваги та недоліки кожного варіанту фармакологічного лікування.


НЗТ не рекомендується у пацієнтів відразу після інфаркту міокарда (впродовж 4 тижнів), у пацієнтів з важкою аритмією, ускладненням стенокардії або у вагітних жінок і тих, хто годує груддю51. НЗТ працює за рахунок витіснення сигаретного нікотину і полегшує або попереджує симптоми нікотинової залежності. Не-НЗТ також змінює або полегшує симптоми відміни нікотину.


Абсорбція з нікотиноподібної гумки і пластирів поступова і потребується час, щоб розвинулася переносимість виводу нікотину з головного мозку. ефекти стимуляції і ейфорії від швидкого всмоктування нікотину з сигарети не відбуваються. Проте, високий рівень нікотину підтримується в мозку препаратами НЗТ і попереджує симптоми відміни нікотину і, таким чином показує ефективність НЗТ58. Лікарі можуть рекомендувати будь-яку з 5 видів фармакотерапії: нікотинові жувальні гумки, нікотиновий пластир, нікотиновий назальний спрей, нікотиновий інгалятор і не-НЗТs59. Як і при будь-якій фармакотерапії, допоміжний персонал і телефонні консультації значно збільшують показники щодо тих, хто кинув палити35,60.


Нікотинова жувальна гумка

Нікотинова жувальна гумка (Nicotine Polacrilex, Nicorette* [Glaxo Smith Kline Consumer Healthcare LP, Pittsburgh, PA]) доступна за рецептом з 1985 року і безрецептурно з 1996 року46. фармакодинаміка жувальної гумки призводить до поступового підвищення і зниження рівня нікотину впродовж доби. Повторні жування нікотинової гумки поставляють нікотин поступово. Рівень нікотину знижується, коли не жувати жувальну гумку, і вночі під час сну. Розвивається щоденний цикл нейроадаптації і утримання, як і куріння сигарет, але амплітуда циклів коротша58. Нікотинова жувальна гумка є перевіреним засобом для полегшення відмови від куріння. Існують деякі докази, що вона працює краще в короткостроковому періоді в поєднанні з додатковими засобами, такими як інші види НЗТ або бупропіон гідрохлорид (Zyban* [Glaxo Smith Kline, Research Triangle Park, NC]).61 Проте у довгостроковій комбінованій терапії не має ефекту.62 Відповідне навчання пацієнтів необхідне для оптимального застосування нікотинової жувальної гумки. Слід жувати гумку, поки не виникає ”гострий“ смак або поколювання, а потім ”приклейте“ гумку між щокою і яснами, щоб полегшити абсорбцію нікотину через слизову оболонку порожнини рота. Повторюйте процес з перервами ”жування і не жування“ впродовж 30 хвилин. Щодня пацієнти можуть жувати до 30 штук (2 мг) або 20 штук (4 мг) гумки. Безрецептурна жувальна гумка рекомендується від 1 до 2 штук на годину. більшість курців починають по 2 мг гумки. Загальні рекомендації такі: застосування 2 мг для курців, які курять менше 25 сигарет на день і 4 мг для курців, які курять не менше 25 сигарет на день51. Клініцисти можуть використовувати тест Фагерстрема з нікотинової залежності (Таблиця 2), щоб визначити, чи пацієнт сильно залежить від нікотину. Призначити пацієнтові жувати гумку за встановленим графіком, принаймні 1 на 1-2 години, а не скільки завгодно51. Середній курець спочатку споживає від 10 до 15 штук на добу до досягнення утримання. Крім того, пацієнти повинні уникати пити або їсти за 15 хвилин до і під час жування гумки. Кислотні напої впливають на абсорбцію нікотину слизовою оболонкою. лікування з застосуванням безрецептурних засобів рекомендується впродовж 6 тижнів з наступним зниженням впродовж 6 тижнів. Проте, деякі дослідження показують, що довготривале використання більш ефективне59. Переваги жувальної гумки включають режим застосування при позиві до паління, що активно контролює зміни настрою щодо нікотину. До недоліків можна віднести великі зусилля, щоб жувати достатньо гумки, а також побічні ефекти, які можуть включати біль у роті, горлі або щелепах, гикавку, погіршення смаку, диспепсію, нудоту, здуття живота і дискомфорт з боку шлунково-кишкового тракту46.

Коментарі робочої групи: * в тексті позначені торгові назви лікарських препаратів, а саме:

Nicorette, Міжнародна непатентована назва (далі – МНН) – Nicotine, українською мовою Нікотин.

Nicotrol, МНН – Nicotine, українською мовою Нікотин.

Zyban, МНН – Bupropion, українською мовою Бупропіон.


Нікотиновий пластир

Фармакодинаміка трансдермальних видів НЗТ відрізняється від фармакодинаміки нікотинової жувальної гумки. рівні нікотину поступово підвищуються, а потім утримується плато, впродовж більшої частини дня, коли з пластиру дифундує нікотин через шкіру в кров з постійною швидкістю46, 58,63,64. нікотинові пластирі є найкращим видом НЗТ у зв'язку з простотою використання і високою концентрацією доставки нікотину. Нікотинові пластирі доступні в декількох формах, які відрізняються за силою і тривалістю дії. Пластирі носять впродовж 16 або 24 годин на добу. 24-годинний пластир має перевагу в тому, що контролює сильне бажання покурити вранці, продукуючи більш високі рівні нікотину в крові при пробудженні. 24-годинний пластир може впливати на сон, а пластир 16-годинної дії не впливає.46




Початкові дози — це дози від 21 до 22 мг (пластир 24-годинної дії) і 15 мг (пластир 16-годинної дії)46. Найменш заядлим курцям необхідно призначати пластирі від 21 до 22 мг на добу. Знову ж таки, шкала Фагерстрема може бути також використана у якості початкового керівництва щодо дозування у важких курців з високою нікотиновою залежністю. терапія високодозовими нікотиновими пластирами безпечна, забезпечує повну заміну, полегшує симптоми відміни нікотину і підвищує загальну ефективність61.


Новий пластир застосовується щоранку на голі місця між шиєю і талією. Через 4-6 тижнів доза зменшується до середнього рівня, 14 мг на добу. Після наступних 2- 4 тижнів застосовуються нижчі дози 7 мг на добу, щоб завершити зменшення. Зверніть увагу, що за інструкціями пластир Nicotrol* (Pharmacia і Upjohn AB, Sweden), слід використовувати впродовж 16 годин на добу впродовж 6 тижнів без зниження. Тривалість застосування пластиру від 6 до 12 тижнів, залежно від характеристик пацієнта (напр., попередній досвід застосування пластиру, кількість викурюваних сигарет і ступінь нікотинової залежності) 42,51.


Таблиця 5 Переваги і недоліки фармакотерапії з приводу припинення тютюнопаління

Лікування

Переваги

Недоліки

Гумка і/або пластир

Наявні без рецепта

Не ухвалені FDA; уникати застосування з зубними протезами; порушення скорневонижньощелепного суглоба; адгезивні алергії

Нікотиновий назальний спрей

Вищі, швидші рівні нікотину

Неприємні побічні реакції спочатку; уникати застосування при хронічних назальних алергійних захворюваннях

Нікотиновий інгалятор

Імітує мінімальний режим

Низькі рівні нікотину

Бупропіон гідрохлорид

Ненікотин; може застосовуватися в комбінації з пластирем; зниження ваги; стабілізація настрою при припиненні нікотину

Потрібно контролювати судоми


Перевагами пластиру, як уже зазначалося, є простота використання, мінімальні побічні ефекти і продемонстрована ефективність. До недоліків можна віднести можливі несприятливі наслідки для здоров'я стійкого рівня нікотину в організмі58.


Побічні ефекти від нікотинового пластиру включають локалізовані подразнення шкіри, характерні почервоніння, свербіж або опіки під пластирем46. До 50% хворих мають локалізовані реакції шкіри і у 5% потребується припинення терапії нікотиновим пластиром. Реакції самоусуваються. Більшість еритем зникають спонтанно через 1-2 дні без лікування. Висип може бути оброблений стероїдними кремами і зміною місця приклеювання пластиру51. Інші побічні ефекти включають загальний висип, головний біль, нудоту, запаморочення і диспепсію46.


Нікотиновий назальний спрей

Нікотиновий назальний спрей (Nicotrol* NS [Pharmacia and Upjohn AB, Sweden]) був затверджений в березні 1996 року для рецептурного використання. Назальний спрей забезпечує введення нікотину швидше, ніж гумка, пластир або інгалятор і імітує болюсне отримання нікотину з сигарети60. Як і нікотинова жувальна гумка, назальний спрей використовується замість куріння, коли пацієнт потребує нікотину. пікові рівні нікотину в плазмі досягаються впродовж 10 хвилин, і становлять приблизно дві третини від рівня нікотину з сигарет59. курці використовують від 1 до 2 впорскувань на годину впродовж 3 місяців. Побоювання, що курці можуть потрапити в залежність від швидкої доставки нікотину з назальних спреїв не були підтверджені в клінічних випробуваннях60. Нікотиновий назальний спрей збільшив удвічі кількість тих, хто кинув палити, як і нікотинова жувальна гумка і пластир у порівнянні з плацебо59. Слід вчити пацієнтів правильному використанню інгалятора. Один спрей 0,5 мг в кожну ніздрю дорівнює 1 дозі 1 мг. Пацієнти можуть використовувати одну або дві дози на годину, але не більше 5 доз на годину або 40 доз на добу. Середній курець використовує 15 доз на добу, зменшуючи дозу з плином часу. Препарат впорскується на нижню слизову оболонку носа. Його не слід нюхати, випивати або вдихати. Будьте готові використовувати від 1 до 2 балончиків на тиждень без ретельного спостереження. Понад 2 балончиків на тиждень слід призначати тільки при ретельному нагляді. Проінструктуйте курців щодо використання назального спрея в міру необхідності до 12 тижнів, у тому числі під час зменшення дози61. Побічні ефекти нікотинового назального спрея включають головний біль, печію, нежить, сльози, першіння в горлі, чхання і кашель. Ці побічні реакції, як правило, бувають в перші кілька днів, і знижуються впродовж перших тижнів46, 59.


Нікотиновий інгалятор

Нікотиновий інгалятор (Nicotrol* Inhaler [Pharmacia and Upjohn AB, Sweden]) став доступним у рецептурній формі з 1998 року. Як і інші препарати НЗТs він в два рази збільшує кількість тих, хто кинув палити, порівняно з плацебо. Інгалятор може бути кращим вибором для курців, яким необхідно замінити на мінімальний режим тактильної/сенсорної стимуляції, що забезпечують сигарети. Він також ефективний у якості комбінованої терапії з іншими препаратами НЗТ і бупропіоном61.




інгалятор“ в цьому випадку неправильно вживане слово. Пристрій не призначений для вдихання нікотину в легені. Кожне впорскування інгалятора забезпечує дозу 13 нг. Для отримання рівня, аналогічного рівню більшості сигарет, за 20 хвилин необхідно зробити 80 затяжок, щоб отримати дозу нікотину 2 мг. Абсорбція відбувається зі слизової рота та слизової зіву і шлунково-кишкового тракту після ковтання. Таким чином, фармакокінетика і ризики залежності, пов'язані з інгалятором, подібні до таких від нікотинової жувальної гумки. Рівні нікотину в крові нижчі з інгалятором, ніж з будь-яким іншим видом НЗТ. Рекомендована початкова денна доза становить не менше 6 капсул і до 16 капсул46,59-61. Побічні ефекти включають подразнення горла і кашель, тому він протипоказаний при бронхоспазмах46,59.


Не-НЗТ

Як правило, різні форми НЗТ збільшують показники кількості тих, хто кинув палити в порівнянні з плацебо, але зазвичай вони не призводять до показників понад 20% за 1 рік65. Для збільшення цих показників були використані ненікотинові препарати, зокрема, препарати, які модулюють норадренергічну нейротрансмісію (бупропіон, нортриптилін). Ці засоби, як правило, більш ефективні, ніж ті, що впливають на серотонін (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, буспірон, ондансетрон)65. Немає доказів того, що транквілізатори та інгібітори зворотного захоплення серотоніну допомагають кинути курити, але наявні дані не виключають можливого впливу на це66.


Бупропіон гідрохлорид

Починаючи з 1998 року, бупропіон гідрохлорид (Zyban*) став доступним за рецептом лікаря в допомозі відмови від тютюнопаління. Бупропіон — це амінокетоновий антидепресант, який слабо інгібує як норадренергічне, так і дофамінергічне поглинання.61 Вважається, що його дія засновується на дофамінергічній активності, яка зачіпає мезолімбічну систему та прилегле ядро, які є ділянкою в мозку, що відповідає за задоволення від засобу, який викликає звикання.67 Він також впливає на норадренергічну активності в locus caeruleus, який активізує вищі кортикальні функції такі, як енергійність, концентрацію і пам'ять. Недостатність норадреналінової стимуляції при припиненні вживання нікотину може призводити до синдрому відміни 61.


Клінічні випробування показали, що показники відмови від тютюнопаління аналогічні таким при НЗТ. Бупропіон також може впливати на зменшення набирання ваги у зв’язку з припиненням куріння. Бупропіон є найкращим вибором для жінок та інших курців, які відмовляються кинути палити через набирання зайвої ваги61. Крім того, він є варіантом для курців, які не хочуть пробувати НЗТ, які повернулися до паління або, які не змогли кинути курити з НЗТ.




Бупропіон найбільш ефективний у комбінованій терапії. В одному з досліджень визначено, що бупропіон в поєднанні з нікотиновим пластиром показав більш високу кількість осіб, які кинули палити, ніж будь-яка інша монотерапія68. курці починають приймати бупропіон за 1 тиждень до дати припинення паління. Проінструктуйте пацієнтів продовжувати курити перший тиждень і відмовитися від паління до кінця другого тижня. Рекомендована доза 150 мг один раз на день впродовж 3 днів, а потім 150 мг два рази на день впродовж 7-12 тижнів. Інтервал між дозами становить не менше 8 годин. Рекомендувати прийняти другу дозу наприкінці другої половини дня або рано ввечері, щоб уникнути безсоння61. Знову ж таки, бупропіон може бути використаний у якості монотерапії або з НЗТ (наприклад, з нікотиновим пластиром). Побічні ефекти бупропіону включають безсоння і сухість у роті. Бупропіон може знизити поріг судом. Судоми можуть виникати у 0,1% пацієнтів69. Скринінгові питання для виявлення пацієнтів з високим ризиком судом такі:

– Активні епілептичні напади.

– В анамнезі судоми.

– Травми центральної нервової системи, включаючи інсульт, операції на мозку або значні травми голови з втратою свідомості.

– Використання засобів, які знижують поріг судом (наприклад, алкоголь, нейролептики).

харчові розлади (анорексія, булімія).

– Використання високих доз бупропіону (> 300 мг на добу).

Бупропіон протипоказаний пацієнтам, які застосовують інгібітори моноаміноксидази.


Якщо фармакотерапія виявилася невдалою, слід нагадати курцеві, що в нього є кілька спроб відмовитися від тютюнопаління. Знайдіть причини, чому останнє лікування виявилося невдалим, в тому числі погане дотримання лікування і супутні психіатричні проблеми (наприклад, зловживання алкоголем, депресія і т.д.). Нагадайте курцеві, що він може зробити кілька спроб, перш ніж досягне успіху59. Зверніть увагу, що при невдачі просте повторне лікування з застосуванням НЗТ тим же методом, як правило, не приносить успіху. Запропонуйте альтернативні НЗТ (наприклад, нікотиновий назальний спрей, нікотиновий інгалятор, або бупропіон і т.д.)59. Дослідження показують, що комбінована терапія бупропіоном і нікотиновим пластиром або нікотиновим пластиром і гумкою, призводять до збільшення кількості осіб, які кинули палити 59, 60,68 Враховуючи особисті переваги людини, бупропіон рекомендується пацієнтам, які курять у відповідь на негативні настрої або, які повідомляють про сильний синдром відміни, пов’язаний з настроєм, при попередній спробі кинути курити70.




Клонідин

Клонідин — це центрально діючий α2-адренергічний агоніст, який гальмує активність симпатичної нервової системи (використовується в основному при контролі гіпертонії). Невелика кількість досліджень показала, що клонідин може бути ефективним у справі сприяння припиненню куріння, але побічні ефекти обмежують його корисність для цієї цілі71.


Антидепресанти і транквілізатори

Нортриптилін є трициклічним антидепресантом, який блокує зворотне захоплення норадреналіну і серотоніну. Він вивчається і подає деякі надії,72,73 але ще не затверджений FDA США для лікування відмови від тютюнопаління.


Оскільки депресія і тривога асоціюються з курінням сигарет, були протестовані інші антидепресанти і транквілізатори (буспірон, доксепін і флуоксетин гідрохлорид), але хоча результати були багатообіцяючими, вони були попередніми, щоб зробити достовірні висновки щодо їх ефективності74.


Коментарі робочої групи: станом на 1.12.2011 препарат Нортриптилін не зареєстрований в Україні.


Review: Tobacco Cessation in Primary Care: Maximizing Intervention Strategies (2003)

НОВІ ФОРМИ НЗТ та альтернативні методи лікування

Нові форми НЗТ, які є особливо привабливими для молоді, регулярно з'являються на ринку і в Інтернеті. Лікарі повинні зберігати пильність до пацієнтів, які використовують ці продукти і консультувати їх відповідним чином. FDA США попередила продавців нікотинових льодяників і бальзаму для губ, що їх продукція є незаконною і, що нікотинова вода в пляшках є недозволеним засобом75,76. Кілька альтернативних методів терапії призначалися для зменшення симптомів відміни нікотину

в тому числі гіпноз, голковколювання, акупресура, лазерна терапія та електростимуляція, але ніхто не довів їх користь77,78.


Коментарі робочої групи: Користь рефлексотерапії доведена багатьма роками її застосування в клінічній практиці і тому вона може застосовуватись не тільки для зменшення абстинентного синдрому, а і для лікування нікотинової залежності. Як в комплексній терапії з фармпрепаратами, так і самостійно.

Доказовість приведена вище (стор.16)

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11




Схожі:




База даних захищена авторським правом ©lib.exdat.com
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації